抑郁治疗（锂盐在双相抑郁治疗中的位置）

　　抑郁 治疗（锂盐在双相抑郁治疗中的位置）
　　近年来，多部双相障碍临床实践指南得到了更新。双相障碍抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）的治疗尤其有难度，而锂盐在双相抑郁治疗中的地位也得到了特别的关注。
　　证据回顾
　　2020年澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）指南中，锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐均被推荐为双相抑郁发作的一线治疗，无论双相 I 型还是 II 型，且优先级高于非典型抗精神病药。并且，上述三种心境稳定剂中，锂盐单药治疗被推荐为「一线中的一线治疗」，优先级高于拉莫三嗪与丙戊酸盐（图1）。
　　图1 RANZCP指南双相抑郁单药治疗选择及优先级；MSA，心境稳定剂；SGA，非典型抗精神病药（Malhi GS, et al. 2020）
　　锂盐之所以获得如此高的优先级，是因为该药在随后的维持期治疗中拥有一系列优势，副作用表现优于抗精神病药，还具有抗自杀效应。
　　尽管证据有限，但15部重要的双相障碍指南中，有10部推荐锂盐作为双相抑郁的一线治疗，包括RANZCP指南及CANMAT/ISBD指南。CANMAT/ISBD指南没有将锂盐作为第一步治疗：喹硫平单药治疗，以及鲁拉西酮联合锂盐/双丙戊酸钠，优先级均高于锂盐（表1）。
　　表1 双相抑郁治疗的一线及二线药物推荐，位置靠上者优先级更高；Li：锂盐；DVP：双丙戊酸钠（Yatham LN, et al. 2018）
　　世界生物精神病学联合会（WFSBP）双相抑郁指南中，锂盐单药治疗的推荐级别较低，且仅基于「D级证据」——既有早期小样本阳性证据，也有相对较新的大样本阴性证据。然而，该指南发布时间较早（2010年），当时双相抑郁的治疗选择尚少，推荐等级1-5级的药物实际上均为作为一线药物的潜力。
　　有两点需要注意：第一，由于大部分药物缺乏治疗双相 II 型抑郁的证据，包括锂盐，WFSBP指南关注的主要是双相 I 型抑郁的治疗；第二，自这些指南发布以来，锂盐再也没有新的治疗双相抑郁的阳性证据。
　　然而，多项随机对照研究及meta分析显示，锂盐在难治性单相抑郁的增效治疗中拥有重要地位。尽管缺乏用于难治性双相抑郁增效治疗的直接证据，但来自单相抑郁的证据或可支持锂盐在双相抑郁治疗中的应用，即便不一定作为第一步的单药治疗。
　　双相抑郁的药物治疗：RANZCP心境障碍临床实践指南要点 | 指南共识
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　　双相抑郁的急性期治疗：2018版CANMAT/ISBD双相障碍指南（二） | 指南共识
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　　争论：锂盐何时上场？
　　综合考虑，尽管锂盐治疗双相抑郁的疗效证据有限且存在冲突，但该药在指南中的位置仍有探讨的空间。
　　本文作者认同以下观点：考虑到锂盐在双相维持治疗中的重要地位，无论躁狂还是抑郁发作，急性期治疗就引入锂盐是合理的。然而，具体什么时间引入锂盐，比如急性期快结束，或巩固期刚开始，仍有待进一步探讨。
　　本文作者认为，基于抑郁发作的严重度、可操作性及安全性顾虑，锂盐不一定适合过早上场。一些患者需要先上一些「更合适」（more proper）的急性期治疗，让症状初步改善，之后再引入锂盐；此时，联用锂盐或可增加疗效。锂盐单药治疗在多大程度上能够胜任双相抑郁的第一步治疗，目前尚存疑问。
　　最后需要强调的是，有必要开展更多的对照研究，包括安慰剂对照及活性治疗对照研究，以确立锂盐在双相抑郁治疗中最合适的位置。
　　文献索引：Puggaard Vogt Straszek S, Nielsen RE, Kovacs Z, Licht RW. Lithium as a first-step option for acute phase pharmacotherapy of bipolar depression. Bipolar Disord. 2021 Jul 6. doi: 10.1111/bdi.13113. Epub ahead of print. PMID: 34227194.