谦斋医学讲稿（秦伯未：如何掌握感冒的治疗） 今天谈一个小题目——感冒。一般以为感冒是常见的轻浅的外感疾病，没有讨论的必要，即使讨论也没有什么了不起的问题。 然而问题恰恰产生在这里。如果允许说，作为一个大夫不能做好感冒的辨证施治，甚至只用几种成药应付，或者是不能掌握感冒的一般治疗规律，不能治温病、伤寒等复杂的病证，都是很难想象的。 同学们通过五年的系统学习，刻苦钻研，当然比一般的水平要高，但是正因为水平高，对于这些所谓常见的轻浅的疾病，更要特别注意。 感冒的病因病机和症状等，《中医内科学讲义》上说得很清楚，不再重复。现在重点谈谈辨证施治，也就是如何将书本知识在临床上正确地运用。 感冒的主要病因是风邪，祛风当用辛散。由于四时的气候不同，风邪的侵袭往往挟有不同的时气，一般以风温和风寒为多见，在辛散中又分辛凉和辛温，这是治疗感冒的基本法则。 在这基础上，遇到挟暑、挟燥、挟湿的，结合清暑、润燥、化湿；遇到患者内热重或痰湿多的，也可结合清热或化痰。 感冒的主要病变部位在于肺，故用辛散治疗的目的在于宣肺。肺主皮毛，开窍于鼻，职司治节。凡是感冒上出现寒热头痛，鼻塞流涕，喉痒咳嗽，都是通过肺来治疗。 当然，兼见胁痛的也用疏肝，兼见食呆恶心的也用和胃，总之是以宣肺为主，从宣肺结合其他方面。 感冒的发生和发展，同人体正气的强弱，及卫气的调节失常有关，故多因寒温不适和疲劳等引起，尤其是体虚的人容易感受，感受后往往纠缠不解。 但是在这种内、外因相引发病的情况下，不能认为＂邪之所凑，其气必虚＂，把因果颠倒。因为感冒毕竟是外感新病，应以祛邪为先，只是不能看作轻浅的外感病而忽视内在因素。 理解了这些问题，对于感冒的治疗已经骊珠在握，可先温习一下感冒的常用方剂： 葱豉汤(《肘后方》)——豆豉、葱白。 杏苏散(《温病条辨》)——紫苏、杏仁、前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、姜、枣。 香苏饮(《局方》)——紫苏、香附、陈皮、葱白、生姜、甘草。 荆防败毒散(《摄生众妙方》)——荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、川芎、茯苓、甘草。 以上是辛温发散方。葱豉汤通阳发汗，温而不燥，通用于寒邪伤表。杏苏散宜于咳嗽痰多。香苏饮宜于胸闷气滞。荆防败毒散宜于风寒较重，伴见四肢酸痛等证。 桑菊饮(《温病条辨》)——桑叶、菊花、薄荷、桔梗、杏仁、连翘、芦根、甘草。 银翘散(《温病条辨》)——银花、连翘、豆豉、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗、淡竹叶、芦根、甘草。 以上是辛凉发散方。二方同样疏风清热，宣肺止咳。银翘散重在发汗清热，兼有解毒作用。 三拗汤(《局方》)——麻黄、杏仁、甘草。 这是辛平发散方。一般因麻黄性温，亦列于辛温解表剂。我认为麻黄虽然偏温，其性轻扬，为肺经专药。 但本方用杏仁泄肺利气而不用桂枝，不同于麻黄汤的辛温发汗，且加入石膏即麻杏石甘汤，成为辛凉宣泄。 说明本方的发散，重点在于宣肺止咳，一经结合不同气味的药物便能改变其性质。我对一般感冒咳嗽，取其简单有效，临床上常作为基本方，根据具体证状加味。 桑杏汤(《温病条辨》)——桑叶、杏仁、象贝、豆鼓、山栀皮、沙参、梨皮。 新加香薷饮(《温病条辨》)——香薷、厚朴、扁豆、银花、连翘。 霍香正气散（《局方》)——藿香、紫苏、桔梗、厚朴、白芷、白术、陈皮、半夏曲、茯苓、大腹皮、生姜、红枣。 以上是感冒兼证方。桑杏汤治风邪兼燥，新加香薷饮治风邪兼暑，藿香正气散治风寒兼湿。其中新加香薷饮因暑多挟湿，故用厚朴，如果只属暑热，可改六一散。霍香正气散主要化肠胃湿浊，亦有解毒作用。 桂枝汤(《伤寒论》)——桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣。 参苏饮(《医垒元戎》)——人参、紫苏、葛根、前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、木香、甘草。 玉屏风散(《得效方》)——黄芪、白术、防风。 以上是体虚感冒方。桂枝汤调和营卫，加强体力以使其出汗；参苏饮在一般祛寒止咳内加入扶正补气；玉屏风散则益气以托邪外出。三者的作用不同。 治疗感冒的方剂并不多，但在这些方剂里可以看到同样治疗感冒，要求不一样；另一方面也可看到在疏散的原则上，目的还是一致的。再从这些方剂的药物来分析： 疏表散邪——豆豉、紫苏、荆芥、防风、麻黄、桂枝、葛根、羌活、独活、香薷、薄荷、桑叶、菊花、葱白、生姜。 宣肺化痰——麻黄、桔梗、牛蒡子、杏仁、象贝、前胡、半夏。 清热解毒——银花、连翘、山栀、淡竹叶、生甘草。 生津润燥——沙参、芦根、梨皮。 化湿理气——厚朴、藿香、白芷、茯苓、大腹皮、陈皮、枳壳、木香、香附。 补气和中——黄芪、人参、白术、扁豆、红枣、炙甘草。 治疗感冒的方剂和药物当然还有，但掌握这些方药已经足够应用。问题在于有些方剂的组成比较简单，有些比较且杂，有些药物的作用比较单纯，有些也比较复杂，如何来适当地加减使用，我认为主要还是掌握几个基本用药法则，因再进一步具体说明如下。 一、疏 表 感冒均由外邪引起，就必须疏表。然外邪的侵袭有轻重，性质也有不同，必须加以区别，大概初起微觉恶风形寒，头胀鼻塞，偏寒偏热不明显，用防风、薄荷等轻泄，兼有低热者加荆芥、桑叶使其微汗，风热和秋燥相同。 感受风寒较重，形寒头痛亦较剧者，不论已经发热或末发热，均宜辛温发汗，或用紫苏、防风，或用豆豉、葱白，或用麻黄、桂枝，在夏季惯常用香薷。 若是暑热挟风，仍宜轻泄法内加入佩兰、藿香。疏表虽为感冒的重要治法，一般只用一、二味，并不多用。柴胡、葛根、独活等，非在特殊情况下也少使用。 二、清 热 感冒用清热药，多在辛凉解表剂内用来治疗风热之邪，或是风寒感冒已有发热，用以帮助缓解。常用者为连翘、银花、山栀、黄芩，用时亦只选择一、二味；在夏令又惯用青蒿、六一散之类。 所以清热法在感冒上不是主要的，如果离开了疏散，单用银花、连翘等为主，是不恰当的。 至于风热和秋燥感冒用瓜萎皮、芦根等，虽然也有清热作用，目的在于生津润燥。 三、宣 肺 肺主皮毛而司卫气，疏表药不离肺经。这里所说的宣肺，系指宣扬肺气来治疗喉痒、咳嗽、痰多等肺脏证状。正因为疏表必须通过肺经，宣肺也能协助解表，用对应取得联系。 一般治喉痒用蝉衣、胖大海轻扬宣散，咳嗽用麻黄、牛蒡、前胡、桔梗、苦杏仁、象贝母、橘红等宣化风痰，湿重者用半夏温化。 必须注意，感冒咳嗽忌用止咳，愈止则邪愈不透，咳愈不宁，故枇杷叶等常用咳嗽药不用于感冒初起，热痰、燥痰用川贝母、甜杏仁，亦常与象贝母、苦杏仁同用。 四、兼 治 用疏表、宣肺，适当地结合清热，是感冒的基本治法。很明显，大多成方就是这样组成的。但在感冒上出现的其他症状，也应适当照顾，即也有了解用药的必要。 如：鼻塞流涕用苍耳子、辛夷；头胀疼痛用菊花、蔓荆子；四肢酸疼用羌活、桑枝；咽喉红痛用山豆根、马勃；大便秘结用瓜蒌皮、枳实；胸院痞闷用郁金、香附，或用桔梗、枳壳的升降调气；等等。 治疗任何一个病，首先抓住病因病机，通过病因病机来消除主证，其他兼证亦随之而解。这也就是说治疗一个病应从全面考虑。如果不从根本治疗，见一证用一药，便会造成杂乱现象。 尽管在基本治法上根据具体证状适当照顾，没有限制也没有什么冲突，难免有叠床架屋之嫌。感冒，正如一般所说是常见的轻浅的外感疾病，我认为也应当有全面的认识，才能在治疗上作全面的考虑。 上面谈的是感冒的一般治法，下面再举几个病例来补充说明一些问题。 病例一 ｜幼，三岁半。感冒发热四日未退（摄氏三十八度半），日夜作咳，咳声不爽，饮食二便正常。曾用西药链霉素、金霉素，并服过中药三剂。 最后一张药方是桑叶、菊花、荆芥、防风、银花、连翘、桔梗、甘草、杏仁、象贝、半夏、陈皮以及紫苑、大青叶、芦根等。 我按脉象滑数，舌苔薄腻。询知发热无汗外，检查咽喉、脑膜，均无病征。显属风寒外袭，郁于上焦，肺气不能宣透，即拟三拗场加味。 处方：炙麻黄一钱，牛蒡二钱，光杏仁二钱，蝉衣一钱，桔梗八分，橘红八分，胖大海一钱，生甘草八分。一服得微汗，热退咳稀。 此证本届轻浅，所谓＂上焦如羽，非轻不举＂，治当＂因其轻而扬之＂，乃用苦寒清热，反使邪留而热不得解，咳不得宁。 同时也说明了本证主要是发热无汗，咳嗽频繁，故取麻黄既能发汗又能宣肺为主药，牛蒡、杏仁、蝉衣等轻扬宣化为佐，肺气宣畅，证情自平。 病例二 ｜幼，五岁。感冒一星期，一起即有低热，用青霉素及银翘解毒片，热势不退，反见上升（摄氏三十九度）。 我往诊时，肤燥无汗，面部潮红，鼻塞，咳嗽有痰，精神较疲。脉象浮数，舌苔薄黄。审属风寒外束，肺气不宣，有郁而化热之势，即拟辛凉解表为主。 用荆芥、防风各钱半，焦山栀钱半，桑叶钱半，菊花钱半，辛夷八分，牛蒡二钱，前胡二钱，光杏仁三钱，象贝母三钱。 药后得微汗，身热即低（摄氏三十七度六）。颈部本有湿疮，浸淫搔痒不宁。前方去荆防、山栀，加蝉衣、赤芍、连翘，取其兼能清化湿热。 病例三 ｜女，成年。素有偏头痛、高血压和胃病。感冒第二天，身热不杨，但自觉皮肤燥热，背部凛寒，头痛目重烦闷，时有嗳噫恶心，大便二日未行。脉细滑数，舌苔薄黄。 诊断为肝阳上扰，风邪外束，胃气不和。处方：薄荷一钱，桑叶钱半，菊花钱半，白蒺藜三钱，蔓荆子钱半，钩藤三钱，枳实钱半，竹茹钱半。 这是标本兼顾治法，如果专用疏散，势必煽动肝阳，头痛加剧，过于清解，又会影响胃气，引起疼痛，故用微辛微凉清泄，佐以和中。 病例四 ｜男，四十多岁。感冒发热后，因多汗形寒不退来诊。询知头不痛，亦不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软乏力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。 有人因自诉感冒，且有形寒观象，拟用参苏饮。我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟痰饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系届卫气虚弱，再与紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄芪，并以炮姜易生姜。两剂即见效。 病例五 ｜男，八十五岁。因游公园回来，微有身热（摄氏三七度二），诊为感冒，用银翘解毒片治疗，经过四日不愈，邀我会诊。 询知四天来除低热外，无形寒头病、鼻塞流涕等证，但觉肢体懒怠，不愿活动。平日大便偏溏，便时有窘迫感，余均正常。舌净，脉象虚绷带数。 我断为中气不足，由疲劳引起低热，不同于感冒，即拟补中益气汤加减，一剂，身热即退。 病例六 ｜男，六十七岁。经常感冒，往往一、二月接连不断，证状仅见鼻塞咳痰，头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月来亦无效果。我用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增强，感冒随之减少。 此证同样用黄芪而收效不同，理由很简单。桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪，邪恋不解，目的在于益气以祛邪。 一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。 病例七 ｜女，三十二岁。月经期感冒，经行两日即停，小腹作痛，身热转高，自觉全身不舒，脉象弦滑带数。 我仿傅青主加味生化汤，用防风钱半，羌活八分，当归钱半，川芎一钱，桃仁钱半，延胡—钱，炙甘草五分。一剂后即热退。 讲话拟到此结束。一个小小病证费了那么多时间，是不是小题大做呢？不是的。近来看到这样—些现象：有人以为中医治疗感冒就是几种成药，收不到效果便放弃中医治疗。 也有对于感冒的普通处方，一用便是十五、六味药，显得十分杂乱；还有虽然掌握了几个感冒的常用方剂，在辨证上不够正确，具体应用时缺少适当加减。 这些当然是个别的，极少数的，总之是不正常的现象，我们必须注意。特别是中医治疗感冒的理论和方药，有突出的优越的一面。 例如辨别偏寒偏热的性质，挟燥挟湿的兼证，在疏散宣化的治则上，不用一派清凉肃降来退热止咳，等等，都不能因为小病而忽视其实效，而且有责任来加以进—步研究，做到全面地更好的继承，更好的发扬。