窦性心动过速治疗（普萘洛尔治疗焦虑症）

　　窦性心动过速治疗（普萘洛尔治疗焦虑症）
　　抗心律失常药
　　概论
　　I.抗缓慢型心律失常药：
　　阿托品、异丙肾上腺素。
　　II.抗快速型心律失常药：异位起搏点自律性高，后去极及触发活动和折返激动造成。通过影响心肌细胞Na＋,K＋,Ca2＋的转运而纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。
　　（一）I类钠通道阻滞药
　　Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。
　　Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律
　　Ic类：明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。
　　（二）Ⅱ类β受体阻断药如普萘洛尔、艾司洛尔。
　　（三）Ⅲ类选择性延长动作电位时程的药物，有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）。
　　（四）Ⅳ类钙拮抗药维拉帕米和地尔硫。
　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　1.I类钠通道阻滞药
　　Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。
　　临床特点：奎尼丁转复心房扑动和心房颤动，及危及生命的室性心律失常。
　　Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、美西律。
　　利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。
　　美西律：由于该药渐增剂量至有效治疗量需要数天时间，因此仅用于慢性室性心律失常。
　　Ic类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮、氟卡尼。
　　临床用于室上性和室性心律失常，胃肠吸收好，肝肾双重消除。
　　2.β受体阻断药
　　β受体阻断药：阻断β受体，抑制交感神经的活性，主要用于室上性和室性心律失常。
　　（1）根据选择的受体不同可以分为三种：
　　①β1、β2－R阻断药（普萘洛尔）影响糖、脂肪和肺功能。阻断β2－R兴奋α受体会收缩支气管平滑肌和血管平滑肌。
　　②β1阻断药（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）避免收缩支气管平滑肌和血管平滑肌适用于肺部疾病或哮喘病人。
　　③α、β－R阻断药（拉贝洛尔、卡维地洛）有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用,卡维地洛（慢性心衰一线药）。
　　（2）临床特点：
　　β–R阻断剂是唯一降低心脏猝死，而降低总死亡率的抗心律失常药。
　　1）心律失常：用于快速型心律失常。如窦性心动过速，室上性心律失常，房扑房颤等。
　　2）改善心功能及治疗心绞痛：阻断β1–R，抑制心脏，使心力↓，心率↓，心肌耗氧量↓。适用于稳定性心绞痛，但禁用于变异性心绞痛。
　　3）高血压：
　　降低高血压机理：
　　①阻断β1–R，降低心排血量；
　　②阻断肾脏β－R，抑制肾素活性最强的药物，抑制RAAS形成。
　　4）其他：用于甲亢，偏头痛等的治疗。噻吗洛尔降低眼内压，可用于青光眼。
　　3.延长动作电位时程药
　　胺碘酮
　　临床特点：用于室上性心动过速和频发性室性心动过速都有效。为广谱抗心律失常药。
　　4.钙通道阻滞剂
　　钙拮抗剂中，仅维拉帕米和地尔硫用于心律失常，其他的以扩张血管占优势。
　　作用特点：
　　①抑制钙离子内流，减慢窦房结自律性，延长窦房结和房室结有效不应期和功能不应期。
　　②维拉帕米口服90%被吸收，经肝脏首关消除后，静脉用于阵发性室上性心动过速，口服用于房颤房扑和持续性房性心动过速的心室率。
　　应用小结
　　1.窦性（室上性）：首选普萘洛尔（Ⅱ类）
　　2.急性室性：首选利多卡因（Ib类）
　　3.慢性室性：首选美西律（Ib类）
　　4.广谱：胺碘酮（Ⅲ类）
　　（二）典型不良反应
　　1.共性不良反应：心律失常。
　　（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。
　　（2）折返性心律失常加重：IC类普罗帕酮风险最高。
　　（3）尖端扭转型室性心动过速：索他洛尔最为常见。
　　（4）血流动力学障碍导致心律失常。
　　2.常见药品的不良反应
　　二、用药监护
　　（一）依据药品的排除途径选药
　　避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。
　　（二）停用β受体阻断剂必须缓慢
　　有反跳现象即原有症状加重或出现新的表现，亦称撤药综合征，处理：逐步缓慢停药，整个撤药过程需要至少两周。
　　（三）特别关照＂胺碘酮＂剂量个体差异
　　剂量的个体差异，多偏向小剂量：
　　年龄（老年用量小），性别（女性用量小），体重（体重轻用量小），疾病（重症心衰耐量小），心律失常类型（室上速、心房颤动用量小）。胺碘酮静脉注射最好不要超过3～4日。
　　（四）减少＂胺碘酮＂的不良反应所造成的伤害
　　（1）肺毒性，停药、糖皮质激素治疗。
　　（2）严重消化系统不良反应，肝炎和肝硬化，可能是致命的。
　　（3）静脉推注可以诱发静脉炎，特别注意选用大静脉。
　　（4）甲状腺功能异常。