降血压药什么时候吃如何选择血压药

　　高血压是现在国内非常普遍的病症，在国内受到人们的关注程度普遍不高，但是高血压一但发作将随时夺走生命，往往在中国高血压患者都是出现不适之后才去医院，以此决定病人是不是应该吃降血压的药物，这样将会产生误诊情况，以下便给有高血压患者们一些建议。降血压药什么时候吃
　　利用随身血压测录器记录 24 小时的血压数据，可以分析一个人夜日的血压比：夜间睡眠血压没有比白天血压适量下降者，其高血压併发症的预后较差。控制血压的目的，主要是在防止併发症发生。目前最被广泛使用的降血压药物有几大类，可以根据患者病情被选用。对大多数患者来说 (除了夜间血压过低和青光眼者)，降血压药在睡前吃比起在早晨吃，有很多好处：较能降低高血压併发症、和死亡率，也较可以减少日后糖尿病的风险。
　　美国预防疾病工作组新建议：不能只以诊间血压，来决定病人是否该吃高血压药
　　美国预防疾病工作组 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 在 2015 年 10 月 13 日网路版的 Annals of Internal Medicine 期刊，对高血压的诊治，发表了新建议：病人在开始接受高血压治疗前，应先使用家庭用简易手腕型电子血压器、或全天日夜的随身血压测录器 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，确诊其高血压症；而不应该只以在诊间的血压数据为準。
　　家庭用简易血压器相对的廉价方便，适合在家早晚都量几天，将数据供医师参考；全天日夜的随身血压测录器，是一个昂贵的上臂袖带式自动血压器，袖带每隔 20〜30 分鐘 (全天包括睡着时) 自动膨胀一次，测录全天血压数据，以供医师输入电脑判读。
　　USPSTF 的建议是因为：
　　数十年来的临床数据显示，至少有 20％ 的人在诊间看见医师时会血压升高，但在其他时候其实没有高血压。相反的，10％ 至 15％ 的人，虽然在诊所血压正常，但是高血压在一天中的其他时候会发生。
　　诊间假性升高会让血压本来不高者被误诊而吃药，因而易有血压过低的危险；相反的，诊间血压正常者，却可能实际上在夜间 (见下一节的夜不降型和夜反升型) 或其他情境下血压长期过高，却因为没有被诊断出而没有被治疗。
　　夜日的血压比，分为四种类型，会影响高血压患者的预后
　　人体的温度和血压，都有昼夜的高低调控。体温在上午 10 点至下午 6 点较高 (最高时约 37.5℃)，在凌晨 2 点到早上 6 点时较低 (下降至约 36.4℃)。睡眠期间的血压也会比白天活动的时候低 (在午睡入眠时血压也会下降)。
　　利用随身血压测录器记录 24 小时的血压数据，来分析一个人夜/日的血压比，可以将人们的日夜收缩压变化，分类为四种类型：夜超降型 (夜/日血压比值小于 0.8)、夜适降型 (夜/日血压比值在 0.8 和 0.9 之间)、夜不降型 (夜/日血压比值在 0.9 和 1.0 之间)、和夜反升型 (夜/日血压比值大于 1.0)。健康人在睡眠期间血压会降低，但是高血压患者的血压往往不会在睡眠期间下降 (导致高血压患者比健康者，容易出现夜不降型和夜反升型)。
　　为什么有些人的夜/日血压比会偏高？其塬因尚未明朗。可能的塬因包括：夜间时交感神经亢奋、夜间时压力贺尔蒙过高、体位性血压差太大 (躺下时血压比站立时高太多，易发生在老人) 等。
　　高血压患者，无论目前是否已有心血管疾病：其日后心血管事件发生率和死亡率，夜反升型者会比夜适降型者高许多；不降型则仅稍高于夜适降型者。有许多研究表明，24 小时血压测录器记录所得的夜/日血压比，比诊间血压更能预测日后併发症率和死亡率；例如：
　　有一个发表在 2007 年 6 月 Hypertension. 期刊的临床实验发现，即使是高血压患者有相同的收缩压和其他因素，以夜超降型者则和夜适降型者混和为对照组，其他两型的各种塬因的总死亡率风险是：夜不降型增多 30%，夜反升型增多 96%。
　　而早些发表在 2001 年 10 月 Hypertension. 期刊的一个临床实验，以 575 位日本老年高血压患者 (其中夜超降型、夜适降型、夜不降型、和夜反升型：人数各佔 17、40、32、和 11％；平均年龄各为 70、72、73、77 岁) 为对象，平均追踪 41 个月，结果发现：追踪期间的中风发生率分别为夜超降型 12％、夜适降型 6.1％、夜不降型 7.6％、和夜反升型 22％。
　　降血压的目的
　　主要是在防止高血压并发症，控制血压应该从改变生活 (饮食、运动、睡眠、心情) 开始，但是如果生活方式的改变后仍无效，那么就必须开始药物治疗 (请参阅本网站 简介：高血压)。
　　服用降血压药的目的是在防止高血压并发症。有了高血压而未妥善治疗，将使血压保持昇高，继而使血管、脑部、心臟、肾臟、眼睛等处损伤而发生併发症，例如：脑中风、心室肥大、狭心症、心肌梗塞、心臟衰竭、动脉硬化、肾衰竭、尿毒症及高血压性网膜病变、视力障碍等疾病。
　　有证据表明，降低血压5毫米汞柱，可以减少 34％ 缺血性心臟疾病、21％ 中风的风险，并降低痴呆症和心臟衰竭的可能。
　　降血压药物种类如何选择
　　目前最广泛使用的降血压药物包括：1. 噻嗪类利尿剂 (thiazide diuretics)；2. 钙通道阻滞剂 (calcium channel blockers, CCB 类)；3. 血管收缩素转化酶抑製剂 (ACE inhibitors, ACEI 类)；4. 血管收缩素II受体拮抗剂 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 类)；5. β 受体阻滞剂 (beta blockers)。
　　1. 噻嗪类利尿剂 (thiazide diuretics)
　　利尿剂中只有噻嗪类 (thiazide 类) 有很好的降血压证据。因为只有它们具有血管舒张功能。
　　美国 JNC8（第八届全国高血压防治联合委员会）建议将 thiazide 类利尿剂，作为第一线治疗药，可以单独或与其他降血压药联合使用。
　　其利尿效果可能会增加新发糖尿病的风险。但在 65 岁以上患者使用时，其降血压的好处是远多于新发糖尿病的风险。
　　可能会加重痛风症状；但是也可能会减轻肾结石负担。
　　2. 钙通道阻滞剂 (Calcium channel blockers, CCB 类)
　　能阻止钙离子进入动脉壁内的平滑肌细胞，因此能放鬆心臟和动脉的平滑肌，减低其收缩力道，达到降低血压。也被 JNC8 建议为第一线治疗药，无论是作为单一疗法或与其他药物合用，对所有患者不论年龄或种族皆适合。
　　3. 血管收缩素转化酶抑製剂 (ACE inhibitors, ACEI 类)
　　能抑制血管收缩素转换酶 (ACE) 的活性。ACE 酶能将血管收缩素I (angiotensin I) 转化成更能促进血管收缩的血管收缩素II (angiotensin II)。血管收缩素转换酶抑製剂是降血压兼治疗慢性肾臟病的首选。
　　4. 血管收缩素II受体拮抗剂 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 类)
　　血管收缩素II受体拮抗剂 (Angiotensin II receptor antagonists) 的作用，是降低血管收缩素受体 (Angiotensin II receptor) 的被活化，因此能降低血管收缩。
　　5. β 受体阻滞剂 (beta blockers)
　　和 α 受体阻滞剂 (alpha blockers, 也是降血压药) 同属于 Adrenergic receptor antagonists 肾上腺素受体拮抗剂。虽然能降血压，但在减少高血压併发症上并没有显着效益，而且反而有增加中风和新发第2型糖尿病的风险，所以已经不再被推荐作为第一线治疗药。本要在恐慌症发作时有很好效果。
　　美国 JNC8 在 2014 年建议选择前四类 (噻嗪类利尿剂，钙通道阻滞剂，血管收缩素转换酶抑制剂、或血管收缩素II受体拮抗剂) 之一或其组合，作为第一线治疗药。尤其是前两项，从有效性和成本考量，应是多数人优先选择，也是 55 岁以上者和非洲裔者的优先选择。血管收缩素转换酶抑制剂、或血管收缩素II受体拮抗剂，则很适合慢性肾病者。
　　比起早晨吃，睡前吃降血压药好处多：降低高血压併发症、和死亡的风险
　　由于一般人白天血压较高，因此，传统上医师们推荐病人早晨吃所有的降血压药。近几年来才开始有临床研究的报告，认为要推翻这个惯例。其中尤其是西班牙 University of Vigo 大学的 Dr. Ramón C. Hermida 和他的研究团队，利用随机指定病人不同服药时程、和随身血压测录器记录 24 小时的血压数据，发表了一系列的研究论文，推荐大多数病人改成睡前服药。以下介绍其中数篇：
　　1. 睡前服用血管收缩素II受体拮抗剂和钙通道阻滞剂，睡眠时间血压下降最显着
　　该团队发表在 2010 年 7 月份 Chronobiol Int. 期刊的一篇文章说，研究者将 203 位高血压患者 (111 名女性，平均 56.7 岁) 随机分成两组：早晨组在每天早晨服用 valsartan (得安稳，血管收缩素II受体拮抗剂类，160毫克)、和amlodipine (脉优锭，钙通道阻滞剂类，5毫克)；睡前组在每天睡前服用相同药物；其他两组各在早晨服用其中一个药，而在睡前服用另一个药。结果发现：睡前组不但是全天平均降血压最明显 (降收缩压24.7/舒张压13.5毫米汞柱)，而且其睡眠时间相对血压下降也最显着，使正常的夜适降型的人数增加。
　　2. 高血压药在睡前服用：降低总心血管事件、和心血管病死亡
　　该团队发表在 2011 年 12 月 J Am Soc Nephrol. 期刊的一篇文章说，研究者将 661 例慢性肾臟病且有高血压者随机分成两组：早晨组把所有的高血压药物都在早晨服用、睡前组把期中的至少一个药物在睡前服用。在之后的 5.4 年追踪期间中发现：睡前有吃药者显着减少睡眠期间血压；此外，睡前有服药者比早晨服用所有药物者，降低了69％的总心血管事件，也降低了 72% 的心血管病死亡、心肌梗塞、和中风 (每降低睡眠时间收缩压 5 毫米汞柱，总心血管事件的风险降低 14％)。
　　3. 治疗后血压仍无法被控制者：可睡前服药，以降低睡眠血压、减少高血压併发症
　　该团队发表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的这篇论文，受试者是参加 Hygia Project 临床实验的 11,255 位病人 (平均 58.9 岁，6,028 位男性) 中有顽固性高血压 (resistant hypertension，治疗后血压仍无法被控制) 的 2,899 位患者 (平均 64.2 岁，1,701 位男性) 。受试者中，有 1,084 位在早晨服用所有高血压药，1,436 位在睡前，而 379 位分别在早晨和睡前各服用一半剂量。
　　实验结果发现：睡前服药组比早晚各半组和早晨组，有显着较低睡眠收缩压和舒张压。因此，在睡前组、早晚各半组、和早晨组，各组中夜不降型和夜反升型者的发生率，各有 54.4％、77.3％、和 80.5％；其中夜反升型则各有 17.6％、29.8％、31.0％。
　　研究者说：顽固性高血压患者，比治疗后良好控制者，有更大的中风、肾机能不全、和心血管疾病的风险。对于被白天在诊间判断为顽固性高血压的患者们，利用随身血压测录器监控 (以避免过度治疗引起的夜间低血压) 下，採取睡前服药以降低睡眠血压，可能是一个可选择的治疗方案来减少高血压併发症的风险。
　　4. 大部分降压药都是睡前服用较好，尤其是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂
　　该团队发表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的这篇论文，受试者是参加 MAPEC study (以日夜随身血压测录来预测心血管事件的研究) 的 2156 位高血压患者 (平均 55.6 岁，1112 位女性)。受试者被随机分为叁组：在早晨服用所有的高血压药 (早晨组)、早晚各服某些药 (早晚组)、或睡前服用所有的药 (睡前组)。
　　降血压小知识
　　在平均 5.6 年随访期间：早晨组的心血管病发生率，根据其正在吃 1、2、3、和 ≥4 种药物，是血压正常者的 1.75、2.26、3.02、和 4.18 倍；早晚组的心血管病发生率，根据其正在吃 1、2、3、和 ≥4 种药物，是血压正常者的 0.35、1.45、0.94、和 2.28 倍；睡前组的心血管病发生率，根据其正在吃 1、2、3、和 ≥4 种药物，是血压正常者的 0.35、0.39、0.87、和 0.79 倍。
　　在不同的药物中，採用睡前服药，最大的好处出现在使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，睡前服药比早晨服药能减少 71％ 的心血管病风险；其次是钙通道阻滞剂，能减少 46％ 的心血管病风险。但是其他药物、或其组合，也都是睡前服药较有利于降低夜间血压、减少心血管病风险。
　　5. 同样是过度降低门诊血压，睡前服药者，较不会增加心血管疾病的风险
　　从前的研究已经知道，过度降低门诊血压，反而会增加心血管疾病的风险 (请参阅本网站 血压高就吃药？不！年龄和超标程度是关键)。而该团队发表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的又另一篇 (MAPEC 临床实验) 论文说：同样是过度降低门诊血压，睡前服药者比早晨服药者，较不会增加心血管疾病的风险。
　　6. 选在睡前吃药的另一个好处：降低第2型糖尿病的风险
　　早先研究人员已经发现：夜不降型和夜反升型者，不但是日后总死亡率较高，而且其罹患第2型糖尿病的风险也会增加。在发表于 2015 年 9 月 23 日 Diabetologia 期刊网路版的一篇文章，研究人员说：夜不降型和夜反升型者，若在睡前服用高血压药物，有不但较早晨服药有助于降低睡眠血压，而且可以更有效地降低罹患第2型糖尿病的风险。
　　该实验的受试者是 2012 位没有糖尿病高血压患者 (平均 52.7岁，1,036 位女性)，被随机分配为两组，于早晨或睡前服用所有高血压的药物。在平均 5.9 年追踪期间内，有 171 位受试者被诊断出第2型糖尿病。分析数据后发现：
　　睡前组的夜间血压相对的下降较多，早晨组尚有 52％ 受试者保持为夜不降型和夜反升型，睡前组则下降为 32％。
　　早晨组有 12.1％ 受试者初次罹患糖尿病，睡前组则只有 4.8％；睡前组比早晨组，整体减少了 57％。以使用的药物来细分，睡前组比早晨组的糖尿病初次罹患率：使用血管紧张素受体阻滞剂者减少了 61％，使用血管紧张素转换酶抑製剂者减少了 69％，使用β受体阻滞剂者减少了 65％。
　　当一个人的睡眠期间收缩压下降 14 毫米汞柱，会降低第2型糖尿病的风险 30％。
　　在本实验，高血压和第2型糖尿病，这两种不同的疾病是如何扯上关联性的？研究者说：已知某些激素 (如肾上腺素adrenaline 和血管收缩素 angiotensin)，在高血压和第2型糖尿病的发展中，都发挥作用。血管收缩素也有助于从肝臟增加的葡萄糖释放和降低的胰岛素敏感性；而肝糖释放和胰岛素敏感性和第2型糖尿病有关联性。
　　结语：什么人睡前吃降血压药要小心？没有全天随身血压测录器可用，怎么办？
　　虽然睡前吃降压药较好的证据已不断增多，但是还没有被权威机构广为推荐。目前有一个大型的多研究中心联合临床正在进行，用来确认睡前吃降压药的优异性、和釐清目前尚不清楚的药理机制。
　　什么人睡前吃降血压药要小心？Hermida 团队说：若是夜超降型的患者，选择睡前吃降压药，则应该利用随身血压测录器确认夜间血压没有过低 (尤其是有青光眼疾者) ，以免因夜间血压过低而伤害视力。但是，目前绝大多数家庭和诊所，并没有全天随身血压测录器可用，怎么办呢？使用家庭用简易手腕型电子血压器，在醒着的不同时段自己多量几次，加上睡着时由别人帮忙量，不失为一个克难方法。