【中医男科】阳痿中医治疗王琦临证心法

　　王琦教授（江苏省高邮县人，1945年生，北京中医药大学教授，主任医师，博士生导师，中华中医药学会临床药物评审委员会副主任委员，中国性学医学专业委员会副主任委员）临证阳痿认为，从肝论治古已有之，但鉴于今人滥补壮阳之风，应详察病机，勿忘从肝论治，特别是阳痿病人以青壮年求诊者为多，其肾气本应旺盛，究其病因，常因情志所伤，而性交乃宗筋用事，宗筋又为肝所主，故从肝论治，颇收良效。王氏从以下三方面强调阳痿从肝论治。
　　（1）男子有曲情，非女子独有：
　　王氏认为，医者知女子多因情志所伤，导致月经紊乱，可从肝论治而获效，其实男子伤肝致痿，治亦同理。前人对此已有论述，如《医述》引王节斋论“少年阳痿，有因失志者，但宜疏肝，不宜补阳。经曰：肾者作强之官，伎巧出焉，藏精与志者也。夫志从士从心，主决定；心主思维，此即作强之验也。苟意志不遂，则阳气不舒此非真火衰也，乃郁闷之故也。宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”。就中医理论与现代医学的对应关系而言，中医学认为，肝与精神活动的调节有关，这与现代医学心理创伤的认识相一致。
　　（2）宗筋为肝所主，治痿当重调肝：
　　《灵枢脉经》认为：“肝者，筋之合也；筋者，聚于阴器。”说明宗筋为肝所主。而肝主藏血，又主疏泄，如肝血不足或疏泄失常，则不能注血于宗筋而致阳痿。从肝与情志的关系而言，《素问灵兰秘典论》记载：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢本神》则指出：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”这里所说的谋虑、魂、悲哀，都属于精神思维活动范畴，而肝对此起疏导作用。王氏认为，临床上某些阳痿病人，平时由于神摇可引起阴器振奋，而行房则痿软难举，实际是肝之调节情志功能的障碍。
　　（3）治肝之法，心理为先：
　　王氏强调本病既然多与情志有关，治疗则应以心理治疗和药物治疗相配合，使病人消除顾虑，树立信心，然后再议辨证施治。肝气郁滞者，多用逍遥散或柴胡疏肝散加蜈蚣；阳气遏抑不伸者，用四逆散加蜈蚣或王不留行、路路通、露蜂房等，以行气起痹，通达经络；湿热下注者，用龙胆泻肝汤加蜈蚣或九香虫，九香虫有疏肝解郁，通络振痿的作用，可治性神经衰弱；阴虚火旺者合用三才封髓丹。切忌滥用金匮肾气及龟灵集等补肾壮阳剂，以致真阴愈耗，阳事愈弱。
　　病例
　　某男，41岁。阳痿数年，急躁易怒，心烦不安，曾多方求治，屡服补肾壮阳剂无效，脉象弦滑，苔薄黄腻。辨证为肝气郁滞宗筋，脉络不通，兼有化热之象。治宜疏肝通络，兼清阴火。方用四逆散加味，药用白芍15克，柴胡12克，枳壳10克，甘草、黄柏、知母各6克，砂仁3克，蜈蚣2条。
　　二诊：进药8剂，情绪大有好转，阳事稍兴有求欲感觉。索方再治，原方8剂，得以巩固。
　　王氏认为，本例阳痿为情志不遂，肝郁气滞而致，又屡服补肾壮阳剂，致成肝郁夹阴火之证。投四逆散疏达肝气，加知母、黄柏以清阴火，更用蜈蚣以通肝络，而收肝疏、热清、痿振之良效。故有“宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”之验。
　　病例张某，33岁。形体壮实，面色红润，26岁结婚，已育一男。近年来性功能日衰，举阳无力，精液量少，过早排精。数月来病情加重，阳事不兴，胁肋胀满，烦闷易怒，口苦咽干，小便时黄，大便偏干，阴囊潮湿，腰腿酸楚，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。此属湿热蕴结肝经，流注下焦，宗筋弛缓。治宜泻肝利胆，清化湿热，佐以通络。方用龙胆泻肝汤加减，药用萆薢、薏苡仁各15克，生地黄、当归各12克，柴胡、栀子、泽泻各10克，黄芩、龙胆草、木通、车前子各6克，九香虫、砂仁各3克，蜈蚣2条。
　　二诊：药进8剂，诸症大减，心情舒畅，阳事易兴，二便通调，舌偏红，苔薄黄，脉弦缓。原方改栀子、黄芩、木通各8克，龙胆草5克。4剂，以免苦寒燥湿而伤阴。
　　本例王氏用清肝经湿热偏盛之专方的龙胆泻肝汤，方中加祛湿除痹的蜈蚣、九香虫通络振痿，使湿热得去，经脉得舒，气血得调，则诸症除。