真“钾”难辨，虚实只在一念之间

　　导语
　　涨知识啦～
　　01：
　　前言
　　我们都知道造成假性高钾常见的原因很多，标本分离血清前被冷藏或冷冻？标本未及时处理？用力拍打采血部位？标本被钾离子污染？溶血？WBC高？RBC高？PLT高？临床补钾？输入大量库存血？输液同侧采血？肾脏排钾减少，急性肾衰？保钾利尿药：酸中毒？细胞内钾外移？洋地黄中毒？甚至PLTRBC膜结构异常？WBC，RBC，PLT三者过高都有可能会引起假性高血钾？那你见过三者都很高的患者却没什么高钾典型症状的患者吗？
　　02：
　　病史
　　患者，男性，92岁，2019年12月12日，反复胸闷，心悸，活动后气喘6年，再发4天，无明显诱因出现胸闷、咯血，无全身出汗、频死感，无畏冷、发热等不适，入院。既往有高血压病史史，未规律服药，“慢性骨髓增殖性疾病史”，有慢性心力衰竭病史，冠心病，阵发性心房颤动病史。NTproBNP：9769pgml。心脏：无心前区隆起，心尖区搏动正常，位于第V肋间，左锁骨中线内0。5cm处，未扪及震颤及抬举样搏动，心界叩诊无扩大，心率98次分，心率绝对不齐，心音强弱不等，A2P2，无杂音。
　　03：
　　案例经过
　　2019年12月13日
　　8点左右检验结果
　　标本状态：正常，（无凝块、黄疸、溶血、脂血）
　　仪器状态：良好
　　试剂定标曲线状态：正常
　　室内质控：在控
　　室间质评：优秀
　　同一仪器：K依然提示结果偏高
　　由表可见8：00点可见该患者静脉血清K6。67mmolL（3。55。5mmolL），已达到我科设置的危急值；动脉血气K4。7mmolL（3。54。5mmolL），参考范围上限一点，未达危急值。
　　临床反应患者心电图没有高血钾表现，症状也没有高血钾的表现，于是与检验科沟通，为了排除血标本放置时间以及抽血顺序等原因，临床立马规范抽完血，及时又送标本到检验科复查。
　　11点左右检验结果
　　可见11：00点该患者静脉血K6。47mmolL（3。55。5mmol），仍然是危急值。动脉血K4。8mmolL（3。54。5mmolL），参考范围上限一点，未达危急值。跟上次没什么差别。跟上次没什么差别。
　　于是临床医生就纳闷和困惑并质疑检验科的结果。我们看到该患者WBC，RBC，PLT，三者都很高，高达1434x109L。如下图：
　　于是考虑静脉高血钾可能是否跟WBC，RBC，PLT三者高有关系。后来我们查找了相关文献，于是我们想尝试用排除性的方法，我们用肝素管重新抽血最终静脉钾大幅度的降下来了，结果为5。0mmolL，与动脉血气的结果接近，并会高于动脉血气0。2左右，于是我们高度怀疑主要是PLT：1434x109L过高引起的假性高钾。
　　假性高血钾症（Pseudohyperkalemia）最初是在1955年由Hartmann和Mellinkoff报道，是指体外检测血清钾高于正常而体内血浆钾浓度在正常范围内的现象，二者的差值大于0。40。5mmolL，就称为假性高血钾症。可见本例的差值远大于0。40。5mmolL。
　　04：
　　案例分析
　　1、这PLT增高引起的假性高钾是什么原理呢？
　　该病人血小板高达1434x109L，离心后血小板内钾释放出来，血清钾假性升高，因血气用了抗凝，并且不离心，影响较小，造成血清和全血差异较大，改用绿头管抽血重测，应该正常。血小板内钾离子远高于血小板外钾离子，在血液凝固过程中，血小板会集聚形成血栓，大量的血小板会破坏，释放钾离子。即使没有破坏血小板，通透性也会改变，导致血小板内钾大量释放。
　　2、红白细胞也很高，为什么这里只考虑高血小板的影响？
　　血液凝固后期，只有血小板参与，红白细胞不参与，离心后，血小板破碎或通透性改变，释放出钾，红白细胞完整，对钾影响较小。
　　3、那红细胞和白细胞引起的假性高血钾常见原因又是怎么个情况呢？
　　（1）真性红细胞增多症。血黏滞度增高，血液凝集过程中释放钾离子；有研究者认为红细胞增多导致血中葡萄糖酵解加速，ATP生成减少，红细胞膜NaKATP酶活性降低，胞内钾离子释出胞外。
　　（2）各种白血病、炎性反应导致的白细胞大量增多。白细胞大量增多可致血糖被快速消耗，ATP生成减少，红细胞膜上的NaKATP酶活性降低，致细胞内K释出胞外，可出现假性低血糖伴假性高钾血症；在使用气动物流传输系统（PTS）传输标本的医院，由于白细胞细胞膜脆性大、不稳定，在PTS运输过程中受到急剧加、减速及碰撞的影响而损伤破裂后K外漏。
　　（3）家族性高钾血症。比较罕见报道，是一种常染色体显性遗传性疾病，可能是由于红细胞膜对钾离子的渗透性增加导致假性高钾。
　　4、生化检查钾离子超过危急值，肝素锂抗凝血查完后，钾值在正常范围，该正常范围是否为肝素锂与钾置换所致？相关疾病的标本怎么处理才能反应其真实的钾值？血浆的钾和血清中的钾的差异？
　　肝素锂结果可以报。但不是置换，血小板内含有钾离子，凝固的血液血小板内钾释放造成的血清K离子的增高。理论上正常人的抗凝血和血清钾离子差0。20。4。血小板增多症检测血清时必须用抗凝血检测。
　　05：
　　总结
　　1、血液在凝固过程中，大量的血小板活化，聚集，破坏，使血小板内浓度远高于血小板外的钾离子释放到血清中，引起血清钾的假性增高。此外，即使血小板未发生破坏，血小板膜通透性也会改变，导致血小板内钾离子大量释放。而血浆是血细胞离心沉淀后的上清液，内含丰富的纤维蛋白原和凝血因子等，离心后的全血中血小板并未破坏。
　　2、血清钾比血浆钾浓度平均高出0。38mmolL，差值范围0。010。8mmolL。引起血清和血浆钾浓度差异的原因，可能由于血液在体外凝固过程中，细胞和血小板破裂释放的钾使血清钾浓度增高，而所释放的钾不仅与细胞和血小板的数量密切相关也与血液标本放置的环境温度及分离血清时间长短有关。
　　据报道，当血小板计数在200x109L以下时，假性高血钾的发生率极低；当血小板计数超过500x109L时，血清假性高血钾的发生比例为14，血浆假性高血钾的发生比例在9左右；与血清相比，血浆假性高血钾的比例受血小板的影响相对较小。这本身也可以理解，血浆中的血小板并没有被活化，因此不会释放钾离子。当白细胞计数高于50x109L时，不论是血清还是血浆标本，假性高血钾的发生比例均在25左右。血小板每增加100x109L，血清钾浓度比血浆大约高出0。150。18mmolL。此外，钾的释放量与体内钾的含量高低有关，高血钾时血液凝固过程中释放的钾较少，而在低血钾时释放的钾较多。
　　由于各标本的状况不同，对血清钾所造成的影响也不一致，而且是无法预测，因而认为血清钾不能真实的反映体内血钾水平，特别是当体内钾含量过低和血小板增多症时会造成较大的误差，有可能影响临床的诊断和治疗。
　　血小板的破坏不像红细胞破坏。当血小板大于500x109L，血小板每增加100x109L，血清钾浓度比血浆大约高出0。150。18mmolL。此外，钾的释放量与体内钾的含量高低有关，高血钾时血液凝固过程中释放的钾较少，而在低血钾时释放的钾较多。由于各标本的状况不同，对血清钾所造成的影响也不一致，而且是无法预测，因而认为血清钾不能真实的反映体内血钾水平，特别是当体内钾含量过低和血小板增多症时会造成较大的误差，有可能影响临床的诊断和治疗。
　　3、血小板的破坏不像红细胞破坏。从血清外观上根本无法发现，具有隐蔽性，特别血钾正常的结果。所以临床应选择测定血浆钾，更有利于临床诊断和治疗电解质平衡失调，特别是对低钾血症和血小板增多症的患者。且在临床手术观察和急查项目时，分离血清，凝血过程往往需要一段时间，特别是血液样品分离过程中，会使红细胞收缩，变形，从而导致分析结果产生误差。而肝素抗凝血浆标本容易分离，能及时测定，结果较稳定，且避开了血液凝固过程，故采用血浆标本检测生化项目，在排除干扰的情况下，其结果更能反映患者体内的真实情况。
　　但是目前血钾参考值的制定均以血清为基准。使得临床医生对血钾浓度的判断往往以血清为基准，为避免因抽血的试管类型不同，而造成钾离子差异，给临床带来误诊误治，建议制定血浆钾的参考范围，或将血浆钾的测定结果校正后再报告。
　　4、本例该患者有慢性骨髓增殖性疾病史，可能是原发性血小板增多症，所以临床上遇到血小板大于500x109L时，无典型症状的高钾血症病例的时候，这就要警惕，血液组要提醒生化组要留点心，看一下生化钾的结果。加以鉴别是否为假性高血钾症状，通过肝素抗凝试管对照检测血浆钾可能是一种快速、有效的鉴别手段（尤适于伴血小板增多的患者）。同时应根据患者的血常规、现病史、既往史和家族史等资料进一步鉴别诊断导致假性高血钾症的原发疾病，并结合临床防止误诊，误治，盲目降钾造成医源性低血钾。
　　【参考文献】
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　　〔2〕AndrewJH，RichardHN。Serumpotassiumisunreliableasanestimateofinvivoplasmapotassium〔J〕。ClinChem。1999，45（7）：10911092。
　　〔3〕王建琼，牛华，郑瑞，张昱番，蔡自全，肝素抗凝血浆钾与血清钾测定对比分析〔J〕。国际检验医学杂志。2010，31（5）：500501。
　　〔4〕LadensonJH。TsaiLM，MichaelJM，etal。Serumversushaparinizedplasmaforeighteencommonchemistry：isserumtheappropriatespecimen〔J〕。AMJKPathol，1974。62：545552。
　　作者陈丽惠、黄玲、林鸣来源检验医学网
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