贲门癌手术治疗的途径及方法胃癌腹膜播散原因有哪些

　　贲门癌手术治疗的途径及方法
　　在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除，食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法。
　　对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。
　　常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的13时。手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不5cm。将胃管顺时针旋转90，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作粘膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。
　　肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是RouxY食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。
　　如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。
　　虽然胃癌病因的最终阐明带需一段时间，但根据现有的研究已有可能提出若干主要的预防措施，以尽最大可能减轻胃癌对人类的危害。
　　胃癌腹膜播散原因有哪些
　　（1）腹膜复发率：1966年全日本统计，胃癌腹膜复发占28，居复发病例的第二位。但日本有的报告腹膜复发率为40，复发最多为腹膜。1981年日本外科学会的资料，腹膜复发率33。6～54。7，居复发病例的第一位。总之，胃癌发生腹膜复发播散转移者是比较多的，且往往常并有癌性肠粘连性肠梗阻，促使患者短期死亡。一组病例报道胃癌术后腹膜转移51。7。其中合并肠梗阻者占30。
　　（2）胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯浆膜后，在浆膜面的癌细胞容易脱落入腹腔，而引起腹腔内种植性转移。根据临床研究：胃癌细胞脱落至腹腔与胃癌是否侵及胃浆膜及侵犯胃浆膜的面积大小有关，如胃癌浸润深度未侵犯至胃浆膜（S0）者腹腔内游离癌细胞0；可疑胃浆膜侵犯（S1）者9。1～18。8；胃癌已透胃浆膜（S2）者33。3～36；胃癌侵及胃风吹雨打脏器（S3）者59。4～65。2。另外随着受侵犯浆膜面积扩大，其腹腔内游离癌细胞阳性率依次递增，胃癌侵犯胃浆膜面积大于20cm2者腹腔内游离癌细胞阳性率50～73。3。临床研究：检查腹腔游离癌细胞阳性率以盆腔采集标本为最高，故多数学者认为胃癌卵巢转移主要是经腹膜途径，一般发生率10～21。
　　（3）胃癌腹膜复发的病理：前已述及腹腔内的游离癌细胞的阳性率除与胃癌浸润深度及浆膜面积的大小有关外，还与胃癌大体类型、分化程度及生长方式有关，如游离癌细胞多见于浸润型（Borrmann、）胃癌，低分化和分化不良者比较高、中分化者游离癌细胞阳性率高；巢状与弥漫性生长比团块状生长的游离癌细胞最性率高。
　　Nakajima将癌的浆膜外观形态分为正常型、瘢痕型、结节型、苔状型、腱状型和颗粒型六种，后三型腹腔内游离癌细胞阳性高，而前几型较低。陈峻青则将癌的浆膜外观形态分为正常型、反应型、结节型、腱状型、多彩弥漫型和苔状型六种。刘庆华发现正常型及反应型腹腔内无游离癌细胞检出，结节型阳性率10，而后三型阳性率高达60左右。朱少俊等将腹腔内游离癌细胞阳性率高，而组间无显著差异的腱状、苔状型、颗粒型和多彩弥漫型浆膜外观归为型，结节型为型，极少检出腹腔内游离癌细胞的正常型、反应型、瘢痕型归为型。腹腔内游离癌细胞的阳性率为型47。3；型16。7；型0。日本神前等将腹膜复发分为5种类即结节散在型、小结节撒布型、弥漫型、弥漫浸润型、浸润硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢转移过程中以雌激素受体ER（癌细胞）雌激素（卵巢）为纽带的特殊器官的亲和性起重要的作用。故雌激素水平较高的卵巢对ER阳性的癌细胞起着阳性趋化作用或“选择”作用，谓胃癌易转移卵巢的缘故。弥漫型多为早期复发，浸润硬化型多为晚期复发。日本胃癌研究会将腹膜扩散程度分为P0（无腹膜扩散），P1（胃癌附近腹膜，大网膜及横结肠癌扩散），P2（横结肠下及膈肌腹膜少数癌灶），P3（远处腹膜多数癌灶扩散）。腹膜癌扩散不仅病变扩大而且恶性度也增高。
　　（4）临床表现：胃癌一旦侵犯腹膜，常可出现不同程度的腹水，加之胃肠蠕动受限，故病人首先感到腹胀，饭后尤加重，总觉得食物积存在上腹部，故食欲不振，体重下降，全身倦怠感，贫血，面色苍白。胃癌卵巢转移者表现月经异常，血量增多，阴道断续出血。体检可有上腹压痛或可扪到包块。腹部叩诊有腹水征。肛门指诊，可触及较硬的，不整形且固定结节或包块，妇科双合诊可扪到肿大的卵巢或包块，有触痛。伴有癌性粘连性肠梗阻时，可出现恶心呕吐，不解大便不排气，腹胀呈进行性加重，出现典型的部分性或完全性肠梗阻表现。使病人的一般情况迅速恶化，呈现恶病质。
　　（5）诊断：腹部少量腹水有时体征不明显。施行B型超声波检查可准确的明确腹水之有无及多少。可施行腹腔穿刺抽吸腹水。一般为淡黄色，亦有少数病例为血性腹水。腹水下午细胞学检查，有助确定诊断，但往往需反复进行多次检查才能检出癌细胞。实际上临床实践中更多的病人确诊是因为肠梗阻或卵巢肿瘤再次施行手术时明确诊断的。
　　（6）治疗及预防：根据胃癌浸润的深度，浆膜是否被侵犯以及胃癌细胞穿透浆膜的面积范围大小，对可能有腹腔游离癌细胞阳性者，除选择合理的根治手术外，还应在术中析后采用杀灭游离癌细胞的方法，预防术后的腹腔内胃癌腹膜复发。对已经发生复发者采取积极的腹膜抗癌治疗以提高治疗效果。
　　国外报道：胃浆膜受累患者，即使施行根治性切除后，仍有大约50的病例复发，可能是手术时癌细胞已有腹膜内播散，叵手术期间癌细胞腹膜内播散。在一组309例胃浆膜受累的胃癌切除时，44的病人在腹腔内有游离癌细胞，胃浆膜癌侵犯区10cm2或小于10cm2病例，游离癌细胞22阳性，5年生存率31，而胃浆膜癌侵犯大于20cm2的病例，72可发现游离癌细胞，其5年生存率仅8。胃浆膜受累但无脱落癌细胞者，手术后5年生存率可提高到40。足见预防胃浆膜癌细胞脱落在腹腔内非常重要。
　　国内有报道用4层干纱圸覆盖或用TH胶膜封闭胃癌浆膜，局部印片显微镜及电镜观察，癌细胞不能通过胶膜。另外为了预防胃癌脱落的游离癌细胞在腹腔内种植，在手术关腹前用生理盐水或低渗（蒸馏水）低热（42～43。C）脱落癌细胞杀灭剂灌洗腹腔5～30分钟，可杀灭腹腔内游离癌细胞。
　　国外报道：在14例胃癌腹水癌细胞患者，根据摄取3H胸腺嘧啶甙量的分析，表明其中12例的癌细胞呈很高的活力，而腹腔内注入丝裂霉素后所得癌细胞3H胸腺嘧啶苷摄取活性显著降低，说明腹腔化疗有抑制癌细胞作用。故主张在关腹前在腹腔内再注入抗癌药物并与腹腔内置药泵，术后继续腹腔化疗。腹腔内给以小剂量或中剂量药物直接到癌灶可以增加肿瘤的药物浓度和总量，提高对癌细胞毒性，同时减少到达血浆的药量，降低全身毒性。药物动力学模型表明，腹膜腔内直接给药较静脉给药更有利物与腹腔脏器接触。解剖研究和实验证实，注入腹腔药物主要通过门脉循环，经肝脏时便代谢成无毒的形式进入体循环，5Fu首先通过肝脏时，就在肝内块速而完全的代谢。即使药物浓度超过全身耐受水平，在腹腔内给药仍然是安全的。当肿瘤细胞进入细胞周期的易损期时，药物便与缓慢分裂的肿瘤细胞接触。此外，腹腔药物由组织间隙的组织液亦可经毛细淋巴管至淋巴道流经各站淋巴结，对淋巴管与淋巴结内癌细胞亦有杀伤作用。为保证药物与肿瘤的接触腹腔内必须有足够容量的液体。缺点是药物穿透实体瘤的深度是有限的，故若能结合实体瘤所属动脉灌注化疗则效果更好。
　　有报道与腹腔抗癌药合并施行放射治疗。亦有推存施行全腹腔放疗，有生存3～5的病例。胃癌卵巢转移仅是腹膜转移的一部分。仅仅施行手术切除卵巢转移癌意义不大，甚而加速病人死亡，因卵巢切除可促进癌细胞迅速扩散。魏永和等报道，施行子宫和域附件切除手术后，66。6于术后半年内死亡。