为什么胃癌患者仅16适合靶向治疗胃癌根治术解剖学基础

　　为什么胃癌患者仅16适合靶向治疗
　　近年来，靶向治疗的出现让许多中晚期癌症患者找到了“福音”，据了解，不同于化疗，会导致脱发和恶心、呕吐等严重副作用，针对有靶点的靶向治疗不但痛苦较少还能有效延长癌症患者的生存期，在肿瘤患者中十分风靡。目前，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌都已经明确的靶点，但是专家表示，作为我国高发的胃癌，在我国参与的国际化胃癌靶向治疗研究结果表明，适合靶向治疗的胃癌患者仅为16左右，这部分患者是HER2阳性的转移胃癌患者。
　　胃癌年增40万，七成患者亟需有效治疗方案
　　近年来，随着环境、饮食结构等因素的变化，我国胃癌的发病率攀升趋势明显，这在一些发达城市尤为显著。以北京为例，据北京肿瘤研究所统计，北京胃癌发病率为18。99510万，且呈现居高不下的态势。与此同时，在农村地区，胃癌发病率依然很高。我国胃癌的发病率占到全世界的42左右，每年发病人数40万；死亡人数超过23，每年30万人左右。
　　作为我国最常见的恶性肿瘤之一，胃癌因早期隐匿性强，约七成患者确诊即为中晚期。由于缺乏有效的治疗手段，胃癌整体治疗效果仍不理想，其5年存活率为5～20左右，总体平均生存时间小于1年。
　　专家表示，此外胃癌的药物治疗在很多年里都是徘徊不前。氟尿嘧啶衍生来的希罗达，以及口服氟尿嘧啶等药物；顺铂的新衍生药物奥沙利铂；新一类紫杉类，如紫杉醇和多西紫杉醇。在没有靶向药物的情况下，胃癌的化疗药就是在这6只药物中变来变去，虽然很多医生尝试了不同的组合，但疗效一直不尽如人意。从目前胃癌的治疗来看，手术治疗也是一个主要手段，但就我国来看，很难广泛地实现应用。
　　胃癌靶向治疗主要针对HER2突变的患者
　　研究显示，胃癌和乳腺癌一样，也有“阴阳”之分，按HER2状态可分为阴性和阳性。这样的发现为胃癌靶向治疗提供了新的方向。据了解，正常细胞内，HER2将生长信号从细胞外传递至细胞内，通过信号传导促进细胞进行生长和分裂。如果癌症患者为HER2阳性，则表示患者癌细胞有过多HER2蛋白出现在癌细胞表面，会刺激癌细胞疯狂增长，增加侵袭性。此类患者病情易复发和转移，患者一般预后较差。在胃癌患者中，约有16的患者为HER2阳性，意味着每6名左右胃癌患者中就有一位是HER2阳性患者。专家表示，通过靶向药物治疗这类患者，能降低35的死亡风险，显著延长患者的总生存期外，在改善转移性胃癌患者生存质量方面也凸显优势。
　　胃癌根治术解剖学基础
　　旨在使病人获得治愈的根治术理应包括：1、原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性；2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。简言之，切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如月所周知，在包括胃癌在内的所有癌肿中，淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而，即使在早期胃癌中也12。430。0病例发生区域性淋巴结转移，而在进展期胃癌中，总体患者的淋巴结转移率80以上。因此，有效地处理受累淋巴结乃是提高胃癌手术疗效的关键之一。此外，在手术时，还应努力贯彻“无瘤”操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。
　　为对上述诸要求的合理性有进一步认识，并能用以指导具体一手术操作，宜从与胃癌手术有关的解剖学和上腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。
　　一、胃的分区及与胃癌有关的淋巴结分组和分站
　　为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本胃癌研究会制订的胃分区法及与胃癌有关的淋巴结分组、分站法。将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区，它们是：上部、中部及下部癌浸润只限于一区者，以C、M或A表示之。如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管，下部癌浸润到十二指肠，则分别以CE、AD表示。
　　与胃癌有关的淋巴结可分为18组，它们是：
　　1、贲门右淋巴结；
　　2、贲门左后淋巴结；
　　3、小弯淋巴结；
　　4、大弯淋巴结；
　　5、幽门上淋巴结；
　　6、幽门下淋巴结；
　　7、胃左动脉干淋巴结；
　　8、肝总动脉干淋巴结；
　　9、腹腔动脉周围淋巴结；
　　10、脾门淋巴结；
　　11、脾动脉干淋巴结；
　　12、肝、十二指肠韧带内淋巴结；
　　13、胰后淋巴结；
　　14、肠系膜根部淋巴结；
　　15、结肠中动脉周围淋巴结；
　　16、腹主动脉周围淋巴结；
　　17、胸下食管旁淋巴结；
　　18、横膈膜淋巴结。
　　二、与胃癌手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学
　　旋转前的上腹部脏器布局。旋转前，胃的背侧系膜固定于后膜壁，在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定，后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地，脾脏将背侧胃系膜分为胃脾韧带和脾肾韧带。
　　手术时，如欲游离脾脏与胰体尾，可沿此虚线进行分离，使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。
　　脏器旋转后，胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时，犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹，如各有本身的外分泌导师管和动脉血供等。
　　由此可见按胚胎解剖学观点，肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来，且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖状态，但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。
　　因此，在作胃癌扩大根治术时，正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺，并将脾脏和胰体尾与胃一并作整块切除不但符合胚胎解剖学概念，而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。