治疗胃癌的中药偏方慎用努力提高胃平滑肌肿瘤的诊治水平

　　治疗胃癌的中药偏方慎用
　　中药偏方，是中医发展至今的产物之一。人们对中药偏方有一定的信赖，因为流传很多中药偏方治疗某些疾病有显著效果的事迹。所以，很多患上胃癌的患者，对中药偏方也抱有一丝希望，到处寻觅治疗胃癌的中药偏方，以求能通过中药偏方，治疗好胃癌。下面，罗列几种中药偏方，仅供参考。
　　党参15克，白术、茯苓各12克，甘草3克，生黄芪、熟地各15克，黄精12克，白毛藤、白花蛇舌草中30克，莲子肉15克，田三七1。5克，大枣6枚，沙参、羊肚枣各10克，枸札子9克。每日1剂，水煎服。
　　藤梨根60克，虎杖、石打穿、白花蛇舌草、半枝莲各30克，瞿麦、丹参各15克，元胡、陈皮各、茯苓、姜黄、香附各9克，甘草6克。每日1剂，水煎服。
　　本方为武汉市胃癌防治协作组治疗胃癌验方，功能解毒化瘀理气和胃。
　　棉花根60克，白茅根15克，藤梨根、半枝莲各60克，车前草15克，大枣3个。每日1剂，水煎服。
　　本方为浙江温州抗癌研究小组治疗胃癌的验方，功能解毒化瘀，益气健脾。
　　海藻、海带、丹参各15克，牡蛎、瓦楞、白花蛇舌草、铁树叶各、蒲黄炭、仙鹤草各20克，夏枯草、赤芍、白芍各12克，当归、白及各10克，青陈皮各12克，木香9克，山楂、神曲、谷芽、麦芽各15克，党参30克，甘草10克。
　　本方源于《上海中医药杂志》I刃2。7期，功能清积散结，健胃和胃，适用于胃痛。
　　乌骨藤60克，虎杖45克，海藻、昆布、陈皮、枳壳各15克。每日1剂，水煎服。
　　努力提高胃平滑肌肿瘤的诊治水平
　　胃是消化道平滑肌肿瘤的最常发生部位，占40以上，恶性胃平滑肌肿瘤占胃所有恶性肿瘤的1～2。由于本病少见，医生往往对其自然病史和治疗方法缺乏正确的理解和认识，加上肿瘤位置特殊，胃镜活检的假阴性率较高，故临床延误诊断治疗的例子屡见不鲜，术前能作出正确诊断者一般不超过50。因此，加强对胃平滑肌肿瘤的认识，重视误诊漏诊的经验教训，对提高胃平滑肌肿瘤的诊治水平具有重要的现实意义。本期刊出了多篇关于胃肠道平滑肌肿瘤的专题笔谈和论著，从不同角度总结胃肠道平滑肌肿瘤的诊治经验，对临床有较大的指导意义。
　　胃平滑肌肿瘤大小不等，直径可小于1cm，也可大于30cm，剖面呈灰白色、编织状，良性者质地坚韧，恶性者质地柔软呈鱼肉状。肿瘤较大时常发生坏死、出血和囊性变。镜下所见平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的细胞呈束状排列，细胞呈梭形，细胞浆嗜酸性，核分裂情况是区分良恶性平滑肌瘤的重要组织学指标。恶性平滑肌肿瘤除局部转移外，主要是血行转移，转移至肝者为多（15～20），转移至肺较少，淋巴结转移更少见。
　　胃平滑肌肿瘤的症状和体征具有两面性。一方面其临床表现具有隐蔽性，与其他胃疾病如胃癌和消化性溃疡容易混淆。另一方面，其临床表现又具有一定的特征，抓住这些特征，往往可以提示诊断。胃平滑肌肿瘤的好发年龄较胃癌年轻，一般发生在40～60岁。男女发生率无明显差异。最常见的症状是胃肠道出血，约见于50的患者，出血可表现为黑便、呕血，慢性少量出血可引起贫血。如有腹痛，其性质与消化性溃疡的疼痛相似。少数患者可有恶心、呕吐、食欲下降和饱胀等症状。如发生并发症，可有出血、穿孔等表现。腔外型胃平滑肌肉瘤可能仅有消化道压迫症状，甚至在瘤体相当大的情况下仍然可以没有任何胃肠道症状。上腹肿块较大而又没有明显的贫血或恶病质也是平滑肌肉瘤的特征。约25患者有腹部包块和体重下降，腔外型平滑肌肉瘤的包块有时较大，甚至占位整个腹腔，使判断肿块的来源发生困难。如肿瘤位于胃远端，可出现胃出口梗阻征。平滑肌瘤和平滑肌肉瘤在临床上的表现是有一定区别的，前者以出血为主，后者以腹部肿块为主，出血也较常见。
　　10的胃平滑肌肿瘤患者气钡双重X线造影可见黏膜溃疡，但更重要的X线征是胃壁的充盈缺损而没有黏膜的异常，或胃壁受胃外肿物压迫，或肿物内有钙化灶等。胃镜可显示黏膜下肿物，其表面黏膜完整或有溃疡，发现胃黏膜下肿物可能是良性的也可能是恶性的平滑肌肿瘤。平滑肌瘤和肉瘤均可出现出血和向心性溃疡，故内镜对于分辨良恶性可能有一定困难，活检往往不易取得肿瘤组织，常为正常黏膜或坏死组织，但对排除胃癌很重要。若在溃疡边缘或同一部位多次深取活检标本可取得阳性结果，这是术前获得正确诊断的重要方法。此外，对腔外型巨大平滑肌肿瘤，尚可通过超声、CT和血管造影等了解肿瘤与周围组织脏器的相互关系和血供来源，以求排除腹膜后肿瘤和其他腹内脏器的肿瘤。B超、CT对腔外型及壁间型平滑肌肿瘤的诊断有价值，具有无创、患者易接受等优点，但如瘤体太大与邻近脏器重叠，易误诊为左肝癌、腹膜后肿瘤、胰腺囊肿、胰尾癌等。胃在腹腔内虽位置表浅，但由于胃内气体干扰、胃体底隐藏于左季肋部，B超要观察到胃的整体像有一定的困难。但只要使用分辨率较高的仪器，采用正确的检查手法可以显示大部分胃腔、胃壁和胃周淋巴结，特别是配合饮水造影后，胃壁的5层结构更为清晰。体外超声对5cm以上的肿瘤检出率较高，可达90～100，并能通过观察肿瘤的形态、内部回声、肿瘤随呼吸、体位改变的特点同腹腔内其他肿瘤相鉴别。对2～5cm的肿瘤，检出率则与肿瘤的生长部位有关，一般胃体下部、胃窦和幽门部肿瘤较易显示，胃底和胃体上段显示较困难，总检出率为50～80。对小于2cm的肿瘤，超声内镜检查是最敏感有效的方法。
　　目前，胃平滑肌肉瘤的临床分期尚未有比较成熟的标准，有待临床和病理工作者共同努力，积极探讨。有人提出，胃平滑肌肉瘤的分期主要根据3个因素：组织病理学分化程度、肿瘤大小和是否侵犯周围器官。在这3个因素中，如不存在任何不利因素，则为0期，5年生存率几乎达到100；期是指3个中有1个不利因素，5年生存率约77；期则有2个以上不利因素，5年生存率约19。由于病理分期需要足够量的组织，故冰冻切片是不可靠的，应以石蜡切片为依据。
　　手术切除仍然是胃平滑肌肿瘤的主要治疗方法。对于手术切除范围仍有争议，从本期论文中也反映了各作者对切除范围持有不同的见解。但下列原则为多数人认同：胃平滑肌肿瘤无明确包膜，肿瘤切除易致播散和种植，故不可取；肿瘤较大，特别是位于贲门和幽门附近，如作楔形切除，可能发生切除边缘不足和引起食物通道狭窄的可能，因此常需作近端或远端的胃部分切除；多发性肿瘤、胃切除后复发者可作全胃切除；胃平滑肌肿瘤淋巴结转移少见，一般侵犯不严重，局部切除肿瘤含1～2cm正常边缘已经足够，扩大胃切除和淋巴结清扫并无必要。
　　胃平滑肌肉瘤没有必要作系统性淋巴结清扫，其原因如下：（1）胃平滑肌肉瘤很少发生淋巴结转移；（2）胃平滑肌肉瘤复发时也很少发生淋巴结转移，目前文献只有个别报道复发性胃平滑肌肉瘤有淋巴结转移；（3）系统性淋巴结清扫的手术方法不能改善胃平滑肌肉瘤的预后。
　　近年来，用腹腔镜作胃平滑肌肿瘤切除己有较多报道。鉴于胃平滑肌肿瘤包括胃平滑肌肉瘤局部切除可以达到治疗目的，用腹腔镜切除胃平滑肌肿瘤可以做到切除边缘不残留肿瘤，且胃后壁可借助腹腔镜得以良好暴露，所以应是比较合理的手术方法。腹腔镜对于胃贲门、幽门部肿瘤或巨大肿瘤的楔形切除有一定的难度，但对胃前、后壁其他部位则多能实施。
　　对胃平滑肌肉瘤化疗敏感度的认识目前尚很有限。化疗对软组织平滑肌肉瘤的疗效已有初步报道，但对胃的平滑肌肉瘤其作用有待进一步研究。有人认为化疗和放疗对胃平滑肌肉瘤无效，而完全切除肿瘤后辅助性放疗和化疗的好处尚不明确。另外对于不能切除的肉瘤，放、化疗在控制局部和防止肿瘤播散方面的作用也很有限。
　　胃平滑肌肿瘤良恶性的判断很重要，但其标准仍不统一。一般认为，如肿瘤超过5cm，侵犯邻近器官，肝转移或腹腔转移或有出血和坏死可肯定为恶性，但亦有1～2cm的肿瘤已发生转移而被肯定为恶性者，故转移是肯定恶性的标准。组织病理学方面的评估指标是肿瘤大小、细胞致密度、细胞大小、核的多型性及核深染、核的分裂指数。最重要的指标当属核分裂指数，直接与转移播散早晚有关，而与生存期的长短成反比。核分裂指数少于5个10个高倍视野者，预后好，多于5个10个高倍视野者，预后差。
　　胃平滑肌肉瘤切除后，最常见的复发部位是腹膜后和腹膜。低分化肿瘤、不完全切除和手术中肿瘤破裂是复发的高危因素，且其预后不良。中位复发期为1年半至2年，当出现某部位首先复发时，约50的患者有肝转移。这与其他软组织肉瘤的复发形式常首先发生在肺是不同的。说明不同起源的肿瘤虽然有相似的形态改变，但可有不同的生物学行为。
　　总之，胃平滑肌肿瘤的术前诊断、良恶性的判断标准、临床病理分期和治疗方法等仍有许多课题有待进一步研究，这方面论文的学术水平有待进一步提高。积极探讨这些问题，认真总结诊治经验，努力提高胃平滑肌肿瘤的诊治水平，加强术后患者的随访是临床工作者责无旁贷的任务。