手术后癌细胞并没有扩散为什么还要化疗？胃肠肿瘤患者如何从腹腔

　　手术后癌细胞并没有扩散为什么还要化疗？
　　相信不少癌症患者会有这样的困惑：明明做完肿瘤切除手术，身体恢复得不错，复查后的病理也显示癌细胞并没有扩散，却被医生告知需要进行放化疗，到底是为什么？有没有必要？
　　今天就和大家一起来聊一聊这个话题。
　　肿瘤切除，不等于治疗结束
　　在很多人的理解中，手术是将肿瘤病灶彻底切除，能让患者获得根治的有效途径。这个说法不能说错，但也不全对。
　　通过手术，的确可以切除肉眼可见的成形肿瘤病灶。但恶性肿瘤多为浸润性生长，存续期间会侵袭、破坏周围组织，切除病灶后，体内可能会残留少部分微小肿瘤组织、细胞。
　　其次，很多恶性肿瘤会通过血管和淋巴扩散转移至别处，以现在的医学手段很难彻底检查出所有隐藏起来的微小病灶，手术的刺激和术后免疫力降低，都可能刺激肿瘤细胞增殖，埋下日后复发的隐患。
　　更麻烦的是，因为手术的影响，体内的激素与环境出现变化，可能也会激活休眠的静止病灶。已有研究发现，进行肝脏切除手术后，余下组织再生过程中出现了某些癌基因过量表达的情况〔1〕。
　　如此看来，做完手术并不等于万事大吉。术后采取放化疗，核心是要杀死癌症病人体内潜藏的癌细胞，是降低肿瘤复发风险的重要手段。
　　放化疗会产生一定的毒副作用
　　术后要不要进行放化疗治疗、如何进行，医生往往要结合肿瘤部位、分期、临床病理报告、病人身体状况等等做出决定，患者可以与医生进行沟通，听从医生的指导和建议。
　　不过，放化疗的确也是一种“杀敌一千自损八百”的行为，在杀灭癌细胞的同时，也会造成正常细胞损伤，或多或少会产生一定的毒副作用和不良反应，如食欲下降、恶心呕吐、腹痛腹泻、嗜睡、精神萎靡、周身乏力、免疫功能缺陷或下降、脱发等常见问题。
　　此外，随着化疗次数增加，毒副作用也会增强，诸多不良反应往往会让癌症患者承受身体和精神的双重痛苦，也让即将接受放化疗的癌症患者心生恐惧。
　　这样做，放化疗期间能好受点
　　为对抗可能产生的副作用，减少不良反应，减轻痛苦，加快恢复，以下做法值得尝试：
　　增加营养
　　放化疗期间部分癌症患者会以肉眼可见的速度消瘦，食欲不太好，只有保证充足的营养，身体才能有较强的抵抗力并能接受各种治疗。
　　因此，格外需要增加营养弥补消耗，维持正常的身体运转。饮食上，坚持“三高一多”的饮食原则，尽量吃一些高能量、高蛋白、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、米面、大豆及制品、蔬菜水果，同时多饮水，促进排毒。
　　改善进食环境，饭前洗脸漱口，让病人和家人一起吃饭等，也是增进食欲的办法之一。当出现恶心、呕吐等症状时，则宜采用“间隙疗法”，进食清淡、易消化的食物，避开肥厚油腻，注意少食多餐。
　　如果身体条件允许，还可进行一些力所能及的简单锻炼，也可以一定程度上转移注意力、增加食欲。
　　中药缓解
　　针对放化疗引起的免疫力低下、食欲不振、恶心呕吐等问题，中医多采取扶正祛邪的方法。
　　此外，现代药理学研究也证明，中药可以通过促进肿瘤细胞凋亡、调节机体免疫功能和直接杀死肿瘤细胞等途径来达到抗肿瘤的疗效〔2〕。与西医的手术、放疗、化疗进行有机结合，可以明显改善癌症患者的生存质量。
　　针对抗放化疗期间出现的疲劳、乏力、精神不振问题，常采用补气中药，党参、黄芪，具有补气固表之效。
　　针对化疗药物导致头发稀疏、脱发的年轻人或女性，可服用黄精，补益精血、养血生发。
　　放疗导致的口干、烦躁，可使用玉竹、南北沙参、石斛等养阴生津的药物皆有利于缓解症状。
　　针对放化疗引起的恶心、呕吐、食欲不振等副作用，素有仙草之称的灵芝，可以固本扶正、滋安补神，减轻副作用影响。此外，31年只钻研灵芝种植与研究的仙芝楼，曾联合国家食用菌加工技术研究分中心共同研究，灵芝孢子破壁前后在人体消化系统内的差异实验。结论指出，灵芝孢子破壁后其有效成分更易于在人体消化环境内释放〔3〕。
　　面对既定事实，焦虑和害怕都于事无补。听从医生指导，吃好喝好睡好，以积极健康的心态和主动的态度去面对，才是关键。
　　胃肠肿瘤患者如何从腹腔镜手术中切实获益？
　　近期，《新英格兰医学杂志》报道的两项关于早期宫颈癌手术方式的研究〔12〕显示，微创手术（腹腔镜或机器人辅助治疗）患者的生存预后劣于开放手术，这在业界掀起了一层波澜。
　　建立数据库、加强研究协作、
　　规范技术应用为工作之重
　　李教授介绍，1991年美国Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术〔3〕。经过数十年的发展，腹腔镜手术在技术层面上已经非常成熟。当下，除了技术的培训和推广之外，专委会的工作重点包括三方面内容：
　　第二，促进上海同行之间的临床研究协作。通过进行临床研究，取得循证医学证据，为未来建立胃肠肿瘤腹腔镜手术相关指南奠定基础。
　　第三，在循证医学证据下，规范推广胃肠肿瘤腹腔镜技术的应用与创新。目前，腹腔镜新技术、新术式层出不穷，同时也带来一些隐患。如前所述，近期发表在《新英格兰医学杂志》上关于早期宫颈癌的研究显示，与接受开放手术的患者相比，微创手术患者的生存率更低、死亡率更高；远期生存是评价疗效的重要指标，然而，在前述研究中微创治疗结果不尽人意。李教授强调：“我们需要创新，但一定要在规范的循证医学证据下去推广。”
　　据了解，2017年，李心翔教授牵头发起了前瞻性多中心临床研究“腹腔镜手术治疗T4期结肠癌的前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照临床研究”，目前该研究进展顺利，纳入国内27个分中心，已入组近200例患者，有望为腹腔镜治疗T4期结肠癌提供高级别的循证医学证据。
　　李教授殷切希望，我国大样本的优势能真正转化为临床研究的优势，让中国学者在国际舞台上发出更多声音。
　　腹腔镜具有高清、放大的优势，
　　疗效不劣于开放手术
　　早在2002年，《柳叶刀》杂志就公布了西班牙Lacy等的单中心随机对照研究〔4〕，5年研究数据显示，结肠癌腹腔镜手术与开放手术在肿瘤复发、癌症相关生存方面疗效相当；甚至在亚组分析中，III期患者腹腔镜手术疗效优于开放手术。
　　随后，2004年美国COST〔5〕以及2015年英国CLASICC试验〔6〕等均在国际杂志《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等发布了多中心随机对照研究数据，均证实结肠癌腹腔镜手术在长期的肿瘤学疗效上不劣于开放手术。
　　但关于腹腔镜手术对直肠癌的疗效方面，目前的研究证据还存在一些争议。2015年《新英格兰医学杂志》发布COLORII试验的3年随访数据显示，腹腔镜手术组患者的局部复发率、无病生存率和总生存率均与开放手术组相似〔7〕。
　　然而，《美国医学会杂志》刊登的两项关于直肠癌腹腔镜手术的研究（ACOSOGZ6051〔8〕、ALaCaRT〔9〕）结果显示，均未能证明腹腔镜手术治疗直肠癌患者与开放手术的非劣效性，腹腔镜手术可能会有更高的环周切缘阳性率等。
　　腹腔镜手术有哪些优势？李教授介绍说，以直肠癌为例，特别是肥胖的男性患者，骨盆非常狭窄，开放手术视野甚是受限。外科医生行话说“看得清楚，才能做得清楚”。而腹腔镜的优势恰恰在于其高清、放大作用，可放大35倍，甚至达10倍以上，可让外科医生能更清晰地看见每一个微小的淋巴结转移、每一根细小的神经血管，从而使手术层面更精准、肿瘤清扫更彻底，同时也增加了保肛的机会。所以，在胃肠肿瘤领域，尤其是直肠癌，腹腔镜手术更具优势。
　　当然，并非所有患者都适合腹腔镜手术，比如，有严重肠梗阻的患者、严重肠粘黏的患者、需做多脏器联合切除的患者等，均需行开放手术。“开放手术是一项基本技能，任何一名腔镜外科医生都必须掌握。在腔镜时代，仍然要重视培训年轻医生的常规开放手术技能。”李教授强调。
　　技术可行兼方案合理，患者方能获益
　　谈及腹腔镜手术的预后问题，李教授表示，预后不是单纯由手术决定的，而是由综合治疗的水平决定的。若医生腹腔镜技术没有掌握好，那么会因技术的原因导致肿瘤切除不彻底、复发等。而当技术非常成熟时，再靠技术来改善患者预后是很困难。因为肿瘤的生物学特性，即使进行根治性手术，也可能产生复发和转移。
　　以直肠癌为例，已有大量的证据证明，若进展期直肠癌患者不接受术前新辅助治疗而直接手术，其术后复发的概率肯定高于接受术前新辅助治疗的患者。
　　可见，总体的治疗规划应摆在第一位。李教授强调，“技术的可行性并不代表治疗的合理性。就像前面提及的宫颈癌微创技术很漂亮，但是患者的结局并不令人满意。因此，只有整个治疗方案是合理的，技术是可行的，患者才能从中得到最大的获益。”