第1385期 作者1范铁兵2杨志旭2周姿余2李春2曹坤3宋春玲1中国中医科学院2中国中医科学院西苑医院3北京中医药大学 编辑段瑞校对许红 疼痛是患者的主观感受，是一种复杂的生理心理活动。痛症是临床常见的病症，严重影响患者的躯体和社会功能，甚至无法进行正常的工作与生活。笔者在中医临床工作中，对痛症的治疗每每获得较满意疗效。现将医案介绍如下，以飨读者。 1胸痹 患某，男性，49岁。初诊：2014年7月22日，形体适中，面色晦暗，职业为出租车司机，主诉“心前区阵发性疼痛2月余，加重3d”。既往胃溃疡病史。刻下：疲倦、乏力，心前区阵发性疼痛，持续时间约30s，伴有口气重浊，泛酸、胃脘痛、不欲饮食，食后痛减，大便溏，睡眠尚可，小便可，舌淡，苔白厚腻，脉滑。诊断：胸痹，痰浊闭阻证。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药为：生黄芪30g，党参25g，炒白术20g，山药30g，茯苓20g，薏苡仁30g，滑石30g，藕节20g，升麻12g，陈皮12g，芡实20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），车前子20g，瓜蒌15g，桂枝12g，薤白12g。7剂，水煎服，日1剂，去渣取汁，分两次温服。7月29日2诊：服上方后，心前区阵发性疼痛消失，但感心慌，劳累时尤为明显，泛酸，舌淡，苔白厚腻明显减轻，脉滑。上方去车前子，加煅瓦楞子30g，石菖蒲15g，续服7剂。8月5日3诊：服药后，心慌消失，无明显不适，故上方续服7剂，以资巩固。随访，病愈未复。 按：胸痹病机总属“阳微阴弦”，病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、痰浊、气滞，痹阻胸阳；虚为气虚、阳虚、阴虚、血虚，肺、脾、肾亏虚，心脉失养。四诊合参，本案属于痰浊痹阻胸阳，心脉失养，故当通阳泄浊，豁痰宣痹。生黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、芡实，健脾益气，祛痰化湿，止泻；滑石、藕节、车前子，利水渗湿，增强祛湿化痰之功；瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而宽胸散结；石菖蒲辛香温通，化痰浊、开心窍、安心神；升麻活血化瘀，升阳通脉；陈皮疏理气机，气行则利于祛除痰浊；瓜蒌、桂枝、薤白，化痰通阳复脉；煅瓦楞子、煅龙牡，收敛制酸，以除胃痛。全方初以治疗主症，兼顾兼症，后期主症得愈，则增加治兼症之药，治疗过程中，主次分明，故终至病愈。 2胃痛 患某，女性，45岁。初诊：2014年6月15日，形体偏瘦，面色少华，主诉“胃脘痛2年余，加重1周”。刻下：疲倦乏力，少气懒言，纳差，空腹及吃冰冷食物后痛甚，食后痛减，喜热食，伴有呃逆、反酸，睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弱。诊断：胃痛，脾胃虚寒证。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：生黄芪30g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，白扁豆20g，厚朴12g，枳壳12g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），升麻12g，陈皮12g，当归15g，熟地黄15g，黄精15g，代赭石30g（先煎），煅瓦楞子30g（先煎）。7剂，水煎服，日1剂，去滓取汁，分两次温服。嘱注意饮食调理，勿食辛辣刺激性及冰冷食物。6月22日2诊：服上方后，除呃逆外，诸症好转，考虑方证相符，药达病所，上方加丁香9g，柿蒂12g，续服7剂。6月29日3诊：诸症已除，无不适，考虑病程日久，加之形体偏瘦，去丁香，嘱续服7剂，巩固疗效。 按：中年女性，疲倦懒言，喜温喜按，食后痛缓，脉弱，乃一派虚寒之象，故当以温中健脾，和胃止痛为本。呃逆、泛酸乃脾胃虚弱，胃腑气机失调，不降反升，故兼以降胃气。方中黄芪、党参、白术、茯苓、白扁豆温阳健脾，补益中焦；厚朴健脾燥湿和胃，枳壳、陈皮调畅脾胃气机；“久病入络”，以升麻活血通络；“善补阳者，必于阴中求阳”，当归、熟地黄、黄精补益阴血，助阳化气，增强温阳健脾之功；代赭石、丁香、柿蒂以降上逆之胃气，配以敛酸之煅龙骨、煅牡蛎、煅瓦楞子，既能降气又能制酸止痛，增强疗效。 3腹痛 患某，男性，40岁。初诊：2014年8月2日，形体适中，主诉“脐周疼痛7d，加重3d”。既往体健，近来天气炎热，喜饮冰镇啤酒。刻下：痛苦面容，脐周疼痛，按之痛甚，大便溏稀伴有黏液，小便尚可，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。诊断：腹痛，湿热蕴结证。治法：益气健脾，清热利湿。方药为：生黄芪30g，党参12g，炒白术15g，茯苓15g，白芍30g，黄芩20g，黄连12g，当归12g，槟榔12g，甘草12g，木香12g，肉桂12g，山药20g，薏苡仁20g，牡丹皮12g，延胡索12g。7剂，水煎服，每日1剂，去渣取汁，分2次温服。嘱注意饮食调理，勿食冰冷食物。随访，药毕，病愈。 按：患者为中年男性，暴饮暴食，喜饮冰镇啤酒等冷食，脾胃运化失司，饮食积滞内停，气机壅塞，郁而化热。积滞内停，气机不畅，故腹痛拒按；湿热内结，故大便溏稀。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆是湿热内蕴之象。本方取芍药汤之意，益气健脾，清热利湿，扶正固本，祛邪外出。黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药、薏苡仁益气健脾补中，祛湿止泻；重用白芍，用其止泻痢腹痛之功；黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，而解肠中热毒，以治湿热成痢之本；木香、槟榔行气导滞，泻肠中之湿热，则下痢可止；当归柔肝和血，与丹皮相合，又有行瘀之用，即所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。肉桂辛热，配在苦寒药中是为反佐，可防止苦寒伤中与冰伏湿热之邪。甘草益气和中，调和诸药。延胡索活血化瘀止痛，增强止痛之功。全方清热药、行气药、消食药与攻下药配伍，共奏清热通便，消食行气，攻积导滞之效。积滞得下，腑气得通，热随积去，则诸症自除。 4股痈 患某，女性，26岁。初诊：2014年7月22日，形体适中，痛苦面容，行走困难，主诉“左腿根部内侧核桃大痈肿5d，加重2d”。局部曾患有股痈，经输注抗生素后，红肿消除。近日来因忙于结婚事宜，过于劳累，且食用辛辣刺激性及海鲜等发物较多，故股痈复发。刻下：无发热，局部红肿疼痛，无其他不适症状，舌红，苔黄微腻，脉数。诊断：股痈，热毒内结证。治法：清热解毒，消肿止痛。方药为：金银花20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，白芷15g，野菊花15g，皂角刺12g，浙贝母15g，制乳没各6g，赤芍12g，牡丹皮12g，败酱草15g，大血藤15g，木香12g，滑石30g，藕节20g，7剂，水煎服，日1剂，去滓取汁，分2次温服。药毕，病愈。 按：痈是感染毒邪，气血壅塞不通而致的局部化脓性疾病，发病迅速，易脓，易溃，易敛。初起局部光软无头，很快结块，表皮焮红肿胀、疼痛，逐渐扩大高肿而硬，触之灼热。《灵枢痈疽》载“大热不止，热胜，则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷骨髓，不为枯，五藏不为伤，故命曰痈”。四诊合参，本案属痈的一种，因发病于股间，故曰“股痈”。其病机为热毒内结，故当清热解毒，散结消肿止痛。金银花、紫花地丁、蒲公英、野菊花清热解毒，白芷、皂角刺、浙贝母软坚散结；制乳没、赤芍、牡丹皮、败酱草、大血藤活血化瘀散结；木香理气散结通络。处方效宏力专，故7剂而愈。 5腰痛 患某，男性，59岁。2014年9月2日初诊：形体肥胖，主诉“腰痛2月余，加重7d”。无明显外伤史，腰部CT未见异常。刻下：疲倦，乏力，腰痛怕冷，伴有自汗、盗汗、失眠、纳差、性欲低下、早泄，舌淡红，苔白微腻，脉沉缓。诊断：腰痛，脾肾阳虚证。治法：益气健脾，温补元阳。方药为：生黄芪30g，党参20g，炒白术20g，山药30g，茯苓20g，薏苡仁30g，麻黄根10g，锁阳15g，炒枣仁20g，夜交藤15g，桑寄生15g，补骨脂15g，制附片9g，川续断12g，浮小麦30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎）。7剂，水煎服，日1剂，去渣取汁，分两次温服。药酒方：桑寄生150g，杜仲150g，黄芪150g，鹿鞭1具，枸杞子200g，补骨脂150g。7d后开始服用，小量开始，逐渐增加，以50mLd2次的标准维持2个月。嘱注意休息，勿过度劳累（劳力、劳心、房劳），适当增加体育锻炼。9月9日2诊：服上方后，诸症明显好转，上方续服14剂。9月16日3诊：诸症基本消失，上方续服7剂后，药酒巩固。 按：腰痛分为外感、内伤、跌仆挫伤3类。本案无明显外伤史，结合四诊，属内伤腰痛。《杂病源流犀烛腰脐病源流》云“腰痛，精气虚而邪客病也”。其基本病机为脾肾阳虚，腰府失养。生黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁，益气健脾，以裕气血生化之源，以助化生精气；锁阳、桑寄生、补骨脂、制附片、续断温补肾阳，强壮腰膝；浮小麦、麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎，收敛固涩止汗。枸杞子补肾益精，濡养腰府。“酒为百药之长”，泡制药酒，取药物与酒之合力，增强疗效。
