夜卧西山朝入城 红烛不见灯火蒙 书香为伴避浊世 只身园圃弃红尘 前一篇主要聊的是失眠的理论方面，这一篇则试图通过病例体现理论。 前面有讲过，大多数我们在门诊所能看到的失眠，几乎都是通路的问题，阴阳两端的很少 阳盛则阴必不足，阴盛则伴阳虚，我们临床中单纯的碰到一个单一病机的黄连解毒汤或者四逆汤其实是不太多的，阴阳相格拒之状者，必然有中阻之因也。 有人可能会说我天天在用酸枣仁汤或炙甘草汤，而且效果也不错。 然而一张酸枣仁汤才几味药，如果治疗失眠一张方子十五六味，然后把这个方子加进去，整个方的气机难道还会单一么，必然早就不是单纯的了 且，即便是酸枣仁汤或者炙甘草汤，也不完全是单一的益阴之方，偏性虽然十足但也有调和之意在其中。 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁，甘草茯苓，川芎，知母 深师有生姜二两 甘草茯苓培土泻湿，知母川芎疏木清热，枣仁甘酸，宁心除烦敛神安魂。以中为根而升降皆备，加减之法则皆从此出。 忍不住吐槽一下，方剂学把酸枣仁汤、朱砂安神丸、天王补心丹统归于养心安神方 酸枣仁汤养血安神，清热除烦肝血不足，虚热内扰。 朱砂安神丸清心养血，镇惊安神心火亢盛，阴血不足。 天王补心丹滋阴养血，补心安神心阴不足。 乍一看条理清晰，但如果当真就这么去用于临床的话，百无一效。 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之 炙甘草生姜人参生地大枣桂枝阿胶麦冬麻仁 现在看到用炙甘草汤的怕是不多了，会加生姜的怕是更少了吧。这个方子阴柔的力量太强，本身就方子而言他的流动性不是很强，干姜又怎敌生姜之辛散。 不免又多唠叨一句，伤寒金匮里用生姜的方子很多，而且很多方中用量还不小，半夏厚朴生姜甘草人参汤用半斤，吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸生姜、芪桂五物用六两，生姜泻心汤、新加汤用四两，栀子生姜豉、大柴胡、旋覆代赭、桂芍知母有五两，大多数方都是三两，金匮中有用至一斤者亦不罕见。然而大多数医院是没有这个药的，包括我自己所在的医馆也就两个地方能配，大多数又都是代煎，疗效如何也就不得而知了。 其实也不一定非要原方原量的用，但如果没有非常精准的用过原方的话，毕竟很难去界定经方的使用和疗效，又怎么能说用过，既然没有真正使用过，那么去评价他也就无从谈起了。 言归正传 案一 胡35男 2017。4。16 入睡难，夜寐多梦，晨起疲乏，嗜睡。盗汗：头汗、四肢汗出。 大便2次日，粘腻不成形或大便干见血（痔疮），口干无味、粘，不苦，多涎沫，饮水不解。尿频，偶起夜1次。纳可，稍怕冷，耳鸣腰酸。 左关郁右细滑，舌淡边齿印苔薄两侧白线稍现，月牙无色红指腹泛青 柴胡9生白芍15炒枳实9炙甘草9 当归9生地15川芎9丹皮9 米仁30川连6苁蓉9炒槐花15 七剂 这个病人我记得起病时间不长，应该在半个月之内，所以治疗起来也相对快捷，一诊而解，睡眠盗汗解，腰酸耳鸣皆较前缓。二诊时整个脉象变化很大，其人素有胃病，所以口干大便的问题不在其中，后另有治法，相当于刚开始是治其标像。 四逆散合四物汤加了丹皮米仁川连。现在来看的话有一味药是没必要加的，苁蓉，跟整个方子看起来不太搭。 主要是根据脉下的药： 左关郁四逆散右细滑四物加米仁 这个人有痔疮，时不时的会大便干带血，下必有热，所以加了丹皮川连槐花来佐一下，以疏泻郁热 四逆散本身就是一张格局很大的方子，方仅四味却自成天地。 柴胡清升，芍药敛降，甘草补中，枳实泻满外可出少阳内可引厥阴。 案二 女61y 201754 糖尿病、心脏病 达美康、二甲双胍每日各半颗，空腹血糖11点多（月余未测） 潮热汗出，数日一行 夜寐差，入睡难，甚者彻夜难眠（一周12次），烦躁常头晕头痛，无嗜睡 牙龈出血（每日晨醒则现），大便日一行，纳可。小便频数起夜两次 口干饮水不解，入夜尤甚，恶热易汗出。心悸气上冲咽喉 脉弦细搏指尺动尤甚，舌质嫩色红绛前稍剥舌体胖，面蜡黄唇周青。 指甲竖纹深陷甲色黯黑 白参9甘草9茯苓9泽泻9 生姜15法半夏15厚朴9生麦芽30 丹皮9制首乌12浙贝9麦冬9 白茅根30 七剂 2017514 潮热仍作如前 入睡较前改善，彻夜未眠未发。本周牙龈出血一次。大便可 小便频尿等待，起夜2次。口干较前缓解，入夜无口干 面黄唇周青。舌质嫩色红尖边鼓中凹陷根稍剥落。甲面竖纹深陷甲色黑，指关聚软节肿 脉右寸关弦缓搏指尺弱，左细紧稍搏指，右大于左。土衰木败 甘草9茯苓9泽泻9白茅根30 丹皮9干姜9姜半夏18制首乌12 浙贝母9麦冬9白参9生麦芽30 七剂 这里列举前两次就诊的病例记录及用药 这种舌像是典型的土湿木郁之像，舌胖质嫩为水像，其源也由土败水侵而致 舌质红绛，为水旺木囚，越郁越欲疏泄，热陷其中。做好长期战斗的准备，培土泻湿，疏木清金。身体的本钱已经有点薄了，木郁则生热，动风灼津，所以会稍微佐一点滋润之品，中路解决了，才能从根本上把风熄掉。 白茅根：本经谓之劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便 玉楸药解谓之清金止血，利水通淋，入手太阴肺、足太阳膀胱经 甘寒不伤胃，利水而不伤阴，诚为佳品 前后不过四诊，病情已经比较稳定下来，诸症皆缓，包括舌苔脉象面色手诊均有明显的改善，拟再服两次便可缓停西药。 值得一提的是，这个病人15年底的时候也治疗过，是一位朋友的母亲，当时几乎是束手无策，如今已能信手拈来 每思及此，心中常怀感恩 案三 肖62男 2016。6。12 入睡难（每日服安定1。5片半年余），10点睡3点醒，醒后不复入睡，无起夜。晨起精神佳，无嗜睡疲乏，时头晕无眩晕 每天下午潮热23次，伴双下肢无力，膝盖以下冰冷，头晕心悸冷汗出 大便日一行，不成形，常肛门灼热（自服黄连素后灼热消失），小便不黄无泡沫无异味 口干咽干不欲饮，胃纳佳，食后腹胀，矢气则缓 舌红苔黄白厚干散根腻，脉弦左细右稍宽。面色偏暗两颧暗红 这个病人也比较复杂，失眠伴焦虑状态，高血压，还有胃病 其初始治疗大概是一个： 达原饮半夏厚朴生姜甘草人参汤干姜芩连人参汤 一度用桂枝甘草汤、吴茱萸汤、真武汤、二陈用了比较长的时间，生姜多者达100g以上，半夏，达45，附子45，吴茱萸24，不是在同一方中出现这样的用量。 有很不错的疗效，五诊开始减安定后病情慢慢稳定，至今其实也还在服药，除了中药其他的都停了，基本上也没什么太大波动了。 另外用逍遥散、温胆汤、真武、二加龙牡汤、乌梅丸等治疗失眠也略有验案 大抵还是从通路出发，有一个循环周流的概念，大概用起药来不会见病套方了吧 以前写案，生怕有不详尽的地方，单个病案便能写个一两千字也是常有，如今却是懒了
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