《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专。。。

　　非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的病理类型，大多数NSCLC患者确诊时已属晚期。驱动基因突变阴性患者目前治疗仍以化疗为主，总体预后较差，改善治疗现状、获得长期生存是晚期NSCLC患者最迫切的需求。
　　近年来，肿瘤免疫治疗发展迅速，免疫检查点抑制剂（ICIs），尤其是以PD1PDL1为靶点的ICIs在驱动基因阴性NSCLC治疗中取得了突破性进展，为患者带来了生存获益，改变了NSCLC的治疗格局，显示出越来越重要的地位。最近，中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC专家委员会牵头制订了NSCLC中ICIs应用的专家共识，相信对临床医生有极大的指导意义。
　　
　　肺癌流行病学现状
　　
　　肺癌是全球发病率和致死率最高的恶性肿瘤，据2018年全球肿瘤统计分析报告显示，全球肺癌的男女发病率分别为年龄标化率（ASR）1。510万和14。610万；死亡率为ASR27。110万和11。210万。按照病理组织学分类，肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和NSCLC两大类，NSCLC更为常见，占所有肺癌的85，其5年生存率仅16。
　　
　　含铂双药作为驱动基因突变阴性的晚期NSCLC患者的传统治疗方案，其中位无进展生存期（mPFS）与中位总生存期（mOS）分别为56个月和1112个月，远期疗效亟待提高。免疫治疗特别是ICIs作为一种全新的抗肿瘤疗法自20世纪90年代末问世以来，已在包括肺癌在内的多个肿瘤治疗领域取得了突破性进展，为晚期NSCLC的治疗带来了新希望。
　　
　　NSCLC的免疫治疗
　　
　　共识中推荐等级说明：
　　一级推荐：目前国内已商业上市且有中国国家药品监督管理局（NMPA）获批适应证的药物；
　　二级推荐：国内已商业上市且有充分证据，但目前尚未经NMPA获批相关适应证的药物；
　　三级推荐：国内尚未商业上市，但在国外获批或有充分证据的药物。
　　
　　驱动基因突变阴性的NSCLC
　　
　　表1晚期NSCLC一线免疫治疗
　　
　　表2晚期NSCLC二线免疫治疗
　　
　　表3晚期NSCLC三线免疫治疗
　　
　　表4III期不可切除的NSCLC免疫治疗
　　
　　驱动基因突变阳性的NSCLC
　　
　　对于EFGRALK阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据，IMpower150研究亚组分析结果显示以下方案具有一定效果：阿替利珠单抗贝伐珠单抗卡铂紫杉醇。
　　
　　生物标志物：目前认为肿瘤组织PDL1的表达是抗PD1PDL1治疗前选择优势人群比较合理的标志物。
　　
　　肿瘤基因突变负荷（TMB）血液TMB（bTMB）：目前研究显示TMBbTMB作为ICIs治疗效果的预测标志物尚存在较大争议。
　　
　　错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定高（MSIH）：MMR状态虽然有可能用于预测PD1PDL1抑制剂的疗效，但由于其在肺癌中的发生率很低，dMMRMSIH对肺癌免疫治疗疗效的预测价值还需要更多的研究和数据来验证。
　　
　　晚期NSCLC的治疗路径
　　
　　目前，对于肿瘤治疗的疗效评价，通常采用实体肿瘤疗效评估标准1。1（RECIST1。1），其主要依据影像学上肿块大小的变化作为判定标准，但是可能会低估免疫治疗对患者的获益。
　　
　　2017年初，RECIST工作组正式提出实体肿瘤免疫疗效评价标准（iRECIST），iRECIST标准引入了即待证实的疾病进展（iUPD）和已证实的疾病进展（iCPD）的概念，而将之前RECIST1。1标准评定的疾病进展（PD）暂视为iUPD，依据患者的肿瘤类型、疾病分期和临床情况综合判断是否继续治疗，在46周进行再次评估以确认iCPD。
　　
　　在此评价模式下，iUPD之后可分别出现病情稳定（iSD）、部分缓解（iPR）或免疫完全缓解（iCR）等几种可能，只要iCPD未得到证实，就要循环持续评价并记录未证实的原因。iRECIST标准提出了循环反复评价的模式，一定程度上可捕获免疫治疗时代下非典型缓解类型（如假性进展和延迟反应）的出现。
　　
　　免疫治疗的不良反应
　　
　　以ICIs为代表的免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，但免疫治疗在延长患者生存期的同时也带来了药物不良反应等问题，尤其是免疫治疗所特有的不良反应即免疫相关不良反应（irAEs）。其发生可能与ICIs改变了机体免疫状态有关。虽然irAEs的总体发生率较低，但有些irAEs可导致严重后果，需要高度重视和积极防治。基本处理原则包括预防、检测、评估、治疗和防控。
　　
　　表5治疗中出现irAEs的4种情况
　　
　　表6不同irAEs的具体分级和主要处理原则
　　
　　免疫治疗的相对禁忌证
　　
　　免疫治疗的相对禁忌证包括自身免疫性疾病患者（特别是病情处于活动期患者）、体弱和高龄者、长期使用激素者、HIV感染者等。
　　
　　参考文献
　　周彩存、王洁等，中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2019年版）。中国肺癌杂志2020年2月第23卷第2期。
　　文章来自医学界肿瘤频道