茵陈蒿汤合五苓散：肝癌

　　孙桂芝教授【茵陈蒿汤】合【五苓散】加减治疗肝癌
　　【肝癌】发展迅速，预后差。孙桂芝教授运用清热解毒利湿法治疗一位肝癌患者，带癌生存4年余，甲胎蛋白从2000ngml降至400ngml，从一个角度反映出临床根据辨证，重视肿瘤标记物，运用祛毒法，治疗肿瘤的经验。
　　在与恶性肿瘤的斗争中，患者和家属往往最关心肿瘤标记物的高低，中国中医科学院广安门医院孙桂芝主任认为关注肿瘤标记物高低，能尽早发现肿瘤的发生、发展、转移，判断疗效。在经过了手术之后的肿瘤患者，如果肿瘤标记物持续升高则反映体内仍然有一部分肿瘤的“残渣余孽”，因为其体积太小或位于体内特殊位置而难以被识别出来，这些“漏网之鱼”在暗处悄悄长大，导致肿瘤复发、转移，最终夺去了不少患者的生命，通过化验血液、尿液或肿瘤组织中的肿瘤标记物可为医生选择有效地治疗方案提供帮助。而“特殊标记物”又可称为“肿瘤细胞表达物”的检测又为“靶向治疗”选择“靶向药物”，提供依据。总之肿瘤标记物的检测是一项十分重要的检测指标。
　　孙桂芝教授及时研究肿瘤标记物并采用西为中用的学术观点，把肿瘤标记物称之为“毒”，毒邪有内外之分。一般认为外毒指由外而来，刘元素谓：“疮疡者，火之属”“六气皆可化火”。内毒是指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蓄积体内郁久而化生为热毒
　　《素问至真要大论》说：“治诸胜复热者寒之，温者清之。”“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。火淫于内，治以咸寒，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。”张仲景根据《内经》“热者寒之”，刘河间在他提倡火热的同时发展了清热解毒学说，常用凉膈散、黄连解毒丸等治疗热性病症。孙桂芝根据辨证，结合不同部位肿瘤使用祛毒法。现列举病案诠释之。
　　【案例追踪】2006年8月15日首诊：林某，男，62岁。诉腹胀，肝区疼痛，纳差，小便少而黄，里急后重8个月。患者患乙型肝炎肝硬化5年，两月前因腹胀、胁痛就医在某医院查甲胎蛋白（AFP）2000ngml以上，诊断为肝癌，并发大量腹水，辗转多家医院后遂找中医。
　　【检查】：搀扶到门诊，面色晦暗，腹隆大如蛛，下肢浮肿，腹水征阳性，肝肋下触及质硬，表面结节状，剑突下9cm，巩膜黄染，下肢凹陷性浮肿，口干不欲饮，苔黄腻，舌质红绛，脉象弦数，重取无力。
　　【诊断】：积聚，鼓胀（肝胆湿热，水湿内停）。
　　【治则】：疏肝健脾，消积散聚，清热利湿。
　　【处方】：【茵陈蒿汤】合【五苓散】加味：茵陈30g，炒山栀15g，猪苓30g，茯苓15g，泽泻30g，杏仁10g，车前子（包煎）15g，大腹皮10g，鳖甲15g，炮山甲10g，桃仁10g，赤芍10g，郁金10g，广木香10g，半边莲15g，元胡10g，甘草6g。1日1剂，水煎分2次服，连服15剂。外用脐贴膏。
　　9月4日二诊：服药后，腹胀减轻，小便增多，大便好转，下肢浮肿减轻，但仍有腹胀，纳差。脉象弦细稍数，苔黄腻舌质红绛。外用脐贴膏，原方加枳壳10g，川朴l0g，蝼蛄1对，商陆10g。继服15剂。
　　9月28日三诊：面色晦暗，腹水中等量，小便黄，大便每日2～3次。外用脐贴膏，口服汤剂。
　　【处方】太子参15g，白术15g，土茯苓30g，厚朴10g，枳壳10g，薏仁米30g，八月扎12g，水红花子10g，猪苓30g，车前子包煎15g，鳖甲15g，龟板15g，凌霄花15g，代赭石15g，龙葵30g，蛇莓30g，鸡内金30g，生麦芽30g，半边莲15g，虎杖15g，藤梨根l5g。1日1剂，给予鳖甲煎丸1丸，1日2次，加强软坚散结，活血祛瘀之功。
　　治疗1个月后，病情大有好转，又有上热下寒症状，按原方继服加肉桂8g，配合龟龄散每次2g，1日2次，同时给予加味西黄散，每次2粒，每日3次，饭后服。病情稳定，食量增加，体质大有好转，下肢浮肿消退，能自行活动。
　　2008年4月18日四诊：因服药后病情稳定，食量增加，体质大有好转，下肢浮肿消退，能自行活动。去原初诊医院复查，AFP410ngml曾被否定原诊断。认为是肝硬化腹水，患者自行停药3个月，既往症状再次出现，腹水增加，巩膜黄染，小便短赤，大便发黑，1曰2～3次，肝区疼痛，失眠，纳差，再次来诊治，经【中药平肝饮坚方】：太子参15g，白术10g，土茯苓30g，陈皮10g，广木香10g，郁金10g，柴胡10g，茵陈30g，猪苓30g，赤小豆30g，八月扎15g，凌霄花12g，生山楂12g，白花蛇草30g。1日1剂，合龟龄散2g，1日2次，症状逐渐好转，现仍坚持中药治疗。
　　【方解】《诸病源候论》指出：“癥瘕积聚，病因为寒温不调，饮食不节，阴阳不和，脏腑虚损，并受风邪留滞而不去成也。”由此可知肝积成之，可因寒温不调，饮食不节，阴阳不和，脏腑虚损。积聚已成，肝失疏泄条达之功，又使脾胃运化失职，水液失调而鼓胀，久之生热。
　　故茵陈、炒山栀、半边莲、猪苓、茯苓、泽泻、龙葵、蛇莓，清热解毒利湿；龙葵、蛇莓清热解毒抗癌，消肿散瘀，与茵陈、炒山栀、半边莲相伍，用于痰湿凝滞，痰火交阻患者，尤为适宜。桃仁、赤芍、郁金、元胡、广木香、甘草，疏肝理气健脾；鳖甲、龟板软肝散结，平肝潜阳。共奏清热利湿，疏肝健脾，消积散聚之功。该例患者就诊时表现为肝胆湿热，水湿内停，以茵陈蒿汤合五苓散加味清热解毒利湿之剂，其中含义的另一面是该患者AFP异常升高，孙桂芝认为此为毒邪，予以清热解毒利湿之药，使邪毒清而利之有出路。