益心健脑汤

　　老年高血压病典型病例益心健脑汤
　　刘持年应用益心健脑汤治疗气虚血瘀型老年高血压病临床经验
　　刘持年教授，全国名老中医药专家，从事临床、教学、科研工作50余载，师从我国著名中药方剂学家周凤梧教授和临床名家周次清教授，医理娴熟，经验丰富，擅用古今名方治疗心脑血管疾病。学生有幸跟随刘持年教授学习，受益匪浅。本文总结和整理刘持年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血压病的临证经验，以供同道参考。
　　益心健脑汤
　　益心健脑汤是全国名老中医周次清教授的临床经验方〔1〕，该方由黄芪3060g，桑寄生1530g，葛根1530g，丹参2040g，生山楂915g，川芎69g组成，具有益气活血、养心健脑之功，用于治疗气虚血瘀之高血压病、脑血栓形成、冠心病、心律失常等心脑血管疾病，均取得显著的临床疗效。
　　中医认为，气血相互为伍，气能生血，亦能行血。若气虚则帅血无力，血行不畅而成瘀。正如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管。血管无气，必停留而瘀”。益心健脑汤所治证候多由机体正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致，以气虚为本，血瘀为标，属本虚标实之证。气虚，机体失养，故头晕乏力，精神疲惫，气短自汗，活动后诸症诱发或加重；气虚则血液化生无源，心神失养，故失眠多梦；血瘀胸中则胸部刺痛；舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉象沉涩无力均为气虚血瘀之象，治宜补气活血，祛瘀通络。方中黄芪为君，大补心肺之气，《本草求真》记载：“黄芪，为补气诸药之最”，配伍在本方中意在补气以行血，气旺血行，瘀去络通。葛根味辛升发，主入脾胃，以升脾胃之气；桑寄生主补肾气，伍以葛根，助黄芪补益诸脏之气，共为臣药。佐以辛散温通之川芎，通达肝经气血；丹参性微寒而缓，善通行心经血脉，《本草纲目》言其“能破宿血，补新血”，祛瘀生新而不伤正，又“补心定志，宁心安神”（《滇南本草》）；山楂酸甘微温，《日用本草》云其“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块”，生者长于活血化瘀，以增强丹参、川芎活血祛瘀之效。
　　诸药合用，补益诸脏之气，活一身之血，使气旺、瘀消，心脉得通，脑络得养，达益气活血、养心健脑之功。
　　临床经验
　　1。辨证精晰，谨守病机辨证精晰是中医治疗的关键，谨守病机是获得良好临床疗效的前提。刘持年教授临证中强调病是贯彻始终的，证是变化的，只有辨证精晰，谨守病机，才能取得最佳疗效。老年高血压病患者年高久病，体质特殊，刘老依据张景岳“无虚不能作眩”、吴谦“瘀血停滞，神迷眩晕”、王清任“气虚血瘀”等理论，提出气虚血瘀为老年高血压病的基本病机，在此基础上可兼有阴虚阳亢、痰湿内阻、久病入络等证候。刘老在诊治中常随证应变，在益心健脑汤的基础上化裁，效如桴鼓。若兼有头痛、面红、烦躁、苔黄症状较突出的阳亢重、阴虚轻的阴虚阳亢证，配以天麻、钩藤、菊花以平肝潜阳息风，同时佐以栀子、黄芩、夏枯草苦寒泻火抑阳；兼有腰膝酸软、舌红少苔、脉象细数症状较突出的阴虚重、阳亢轻者，伍以女贞子、墨旱莲、牛膝、杜仲滋补肝肾之阴以纳阳。若兼胸脘痞闷，头重如裹，恶心欲吐之痰湿内阻证，配以瓜蒌、茯苓、陈皮、泽泻、车前子等化痰利湿之品。若患病时间长，久病入络，兼见胸部闷痛、头痛、肢体关节疼痛或活动不利，舌有瘀斑或瘀点等症，增加丹参、川芎、生山楂的用量，配以牛膝、赤芍、红花、鸡血藤等活血祛瘀通络之品。
　　2。数方相合，精于配伍刘持年教授在临床实践中，常根据自己的临床心得，承古取今，融汇新知，推崇数方合用。以一首方为主，与功效、治证病机、制方思路等方面一致或相似，或有重叠、交叉的名方、时方合用，屡屡应手。刘老在临证应用益心健脑汤时，常据证权变，合用他方。如兼见口干唇燥、大便干结、舌红少苔等症之阴虚津亏者，多合《温病条辨》之增液汤，以养阴润燥；兼有眩晕耳鸣、咽干鼻燥、腰膝酸软等肝肾阴虚之症者，多与《医方集解》之二至丸相合，以墨旱莲、女贞子滋补肝肾；兼见头痛眩晕、舌红苔黄等症之肝阳偏亢，肝风上扰者，合天麻钩藤饮，以平肝息风；兼有阴虚阳亢并重者，多配《医学衷中参西录》之建瓴汤，镇肝息风，滋阴潜阳，宁心安神，对于伴有失眠多梦、心神不宁者，用之最宜。“精于方者，必精于配伍”，刘持年教授常在益心健脑汤的基础上配伍他药，以针对复杂病情，增强治疗作用。老年人脏腑机能衰退，血液运行不畅，“血不利则为水”（《金匮要略》），常伴手足肿胀，配伍赤芍、泽泻、车前子，以活血利水消肿；伴有失眠多梦、心悸怔忡，配夜交藤、炒酸枣仁、柏子仁，以养心益肝安神；伴头脑昏蒙者，配石菖蒲、郁金以豁痰开窍。
　　3。选药精专，审度用量中药是中医治病的物质基础，刘持年教授熟谙药性，选药倡导“少而精专，多而不杂”，注重中药炮制与方剂疗效的关系，“方求其效，药求其验”。刘老认为，黄芪可“逐五脏间恶血”（《名医别录》），生者活血之功更甚，对于气虚血瘀之病机更为适宜，故在临床应用益心健脑汤时多用生黄芪。葛根“解肌止痛”（《名医别录》），“通行足阳明之经”（《医学启源》），可缓解高血压病患者经气不利、筋脉失养所致的项紧、颈项强痛等症。葛根有野葛根、粉葛根之不同，分别为豆科葛属植物野葛和甘葛藤的干燥根，前者质韧，纤维性强；后者体重，质硬，富粉性〔2〕。实验研究发现，野葛根与粉葛根的主要活性成分均为葛根素，具有降压、增强心肌收缩力、保护心肌细胞等药理作用，但是野葛根的葛根素含量比粉葛根高810倍〔34〕，故益心健脑汤中刘老常选用野葛根。
　　用方之妙，在于用量，药量直接影响药力的大小。刘持年教授强调用方时要审夺用量，以发挥方药最佳疗效。刘老临床应用益心健脑汤时，强调初次使用应从小剂量开始，逐渐加大剂量；调整剂量要适中，药物主次要分明。对于黄芪的用量，刘老特别强调其在降血压方面具有量效关系，当剂量15g则升15g则降低血压，故用黄芪降压时用量不宜低于15g。生山楂用量偏大，为1030g，以增强活血化瘀作用。现代研究发现，山楂含有黄酮类、有机酸等多种化学成分，具有显著的降压、强心、调血脂等作用〔5〕，对于合并冠心病、高脂血症等疾病的老年高血压病患者，起到较好效果。
　　4。衷中参西，趋利避害刘持年教授认为，在临证过程中要充分了解中医与西医各自的优势与特点，各取所长，互相配合〔6〕，要“遵中医法度，参现代药理”，即在符合病因病机，遵循传统用药的基础上，既要熟谙中药功效，又要结合现代药理、毒理研究，方能提高中医治病的临床疗效。现代药理研究发现，黄芪对高血压病患者血管有保护作用，如，黄芪多糖、黄芪皂苷等黄芪提取物通过促进血管内皮细胞的增殖等机制保护血管内皮损伤，黄芪注射液可显著改善原发性高血压病患者的血管功能状态〔78〕。
　　这些药理研究结果为方中使用黄芪提供了实验依据，但是也有临床报道发现，生黄芪单味用药、注射剂、复方汤剂均可引起皮肤瘙痒、红色丘疹、休克等过敏反应〔9〕，故刘老认为，黄芪用量要逐渐递增，同时密切观察患者服药反应。再如，山楂含有大量的柠檬酸、山楂酸等有机酸，易使胃酸骤增，刺激胃黏膜引起胃胀、泛酸等不良反应〔10〕，故临证时山楂依从性差的患者应少用或不用。因此，刘老强调遣方用药时既要关注中药药理，又要关注药物不良反应。
　　典型病例
　　患者某，女，68岁。2016年9月12日初诊。头晕头胀1月余。患者1个月前无明显诱因出现头晕头胀。现症见头晕头胀，健忘，失眠多梦，视物模糊，口干口渴，时胸部刺痛，乏力气短，二便调，舌暗苔微黄腻，脉沉弦。血压：17090mmHg。既往有高血压病、心肌缺血、脑动脉硬化症等病史，现服缬沙坦胶囊、左旋氨氯地平片、拜阿司匹林、养心氏丸等药。西医诊断：老年高血压病；中医诊断：眩晕，气虚血瘀兼阴虚阳亢证。治以益气活血，滋阴潜阳。处方：桑寄生20g，生黄芪20g，野葛根20g，女贞子10g，墨旱莲10g，天麻10g，钩藤（后下）10g，丹参10g，菊花10g，川芎10g。6剂，每日1剂，水煎服。2016年9月29日复诊，患者头晕、头胀等症状明显好转，现仍有头脑昏蒙，病证同前，原方增加野葛根至30g，加石菖蒲10g，郁金10g。6剂予以调理，每日1剂。2个月后患者因胃部不适就诊，述其服用二诊方后头晕等症状已缓解。
　　按：患者年老久病，气虚血瘀为该病基本病机。年老体虚，肝肾阴亏，阳亢于上，故头晕头胀；肝火扰心，故失眠多梦；精亏血少，脑窍失濡而见健忘，肝络失养而见视物模糊；阴虚失润，虚热上炎，故口干、口渴；血脉瘀滞故胸部刺痛、舌暗；气虚则乏力气短，无力行水化津，瘀滞化热故舌苔黏腻微黄。刘教授治以益气活血，滋阴潜阳。以益心健脑汤合二至丸加天麻、钩藤、菊花组方。方中生黄芪益气活血，为君。女贞子、墨旱莲、桑寄生、野葛根以补益肝肾，滋阴舒筋，共为臣药。天麻，“甘，平，乃肝经气分药”（《本草纲目》），可息肝风，平肝阳，为治眩晕、头痛之要药，《本草汇言》云其“主头风，头痛，头晕虚眩”；钩藤，平肝阳，《本草纲目》言其主“大人头旋目眩，平肝风”；菊花，入肝经，平抑肝阳，《神农本草经》曰：“主诸风头眩”，故三者配伍可平肝潜阳；川芎、丹参活血养血，清心安神，均为佐药。诸药合用，共成益气活血、滋阴潜阳之剂。二诊时患者诸症明显好转，但仍有头脑昏蒙，故方中野葛根加量，以助黄芪补气活血之力；石菖蒲辛开苦燥温通，气味芳香，能够开窍醒神，化湿豁痰，《神农本草经》谓其“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目”；郁金辛行苦泄，能活血行气，开窍解郁，两者合用以豁痰开窍。
　　小结
　　刘持年教授熟通医理，学验俱丰，本文选择刘持年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血压病的临床经验及典型病例，反映刘老在理、法、方、药方面的独到见解，对临证处方用药具有指导作用。