第四节甲状腺癌 好，这节课，我们讲甲状腺癌。 首先，我们还是从一个成功的病案引入“甲状腺癌”，然后，再讲甲状腺癌的各种分型给大家分析一下。 赵某，男，28岁。初诊时间为2013年8月。 主诉：吞咽困难三个月，加重一周。 现病史：患者自述吞咽困难三个月，经武汉某三级甲等西医医院确诊为“甲状腺癌”。由于病人为外来务工人员，经济比较拮据，加上其害怕动手术，更担心手术之后终生服药，故宁可一死也不接受西医治疗。遂经他人介绍到我处就诊，观其喉结部右侧有一包块，用手指触及，可以观测出其形状不规则，而且坚硬如石。经询问，由于此人家境不好，长期有郁闷的情况，28岁还没有谈过朋友，家里也催他结婚，压力一直很大，工作压力也很大，收入也不高。吃饭、喝水、大小便尚且正常，睡眠也正常。他这个临床仅仅表现为吞咽困难，就是喉部他有甲状腺肿块，就是甲状腺癌，就是出现吞咽困难，但并没有没有出现疼痛等其他症状。而且，这个病人没有经过西医的这个治疗。舌淡红，苔薄白而小腻，脉弦滑。 中医诊断为石瘿，是瘿瘤里面的石瘿，因为它像石头一样坚硬，形状不规则，诊断为石瘿，中医病名是石瘿。 证型是肝郁脾虚，痰浊凝滞。我们用八个字来代表他的证型。 治则：疏肝解郁，健脾化痰，软坚散结。我们用十二个字，三个四字短语来说一下这个治则。 方药用逍遥丸合四海疏郁丸合半夏厚朴汤加减化裁。 逍遥丸可以疏肝解郁、健脾。逍遥丸的用途很广泛，但是，如果不灵活加减的话，也不能达到奇效。 逍遥丸可以治疗肝郁脾虚的甲状腺癌、乳腺癌、肝癌、肝血管瘤等等；逍遥丸还能治疗很多妇科疾病，他的这个只要是属于这个肝郁脾虚、血弱的都能够运用逍遥丸进行加减化裁。当然逍遥丸的组成成分很少，但是，它给了我们一个思路，我们在学习《方剂学》的时候，我们不要去学死方。我们说这里逍遥丸化裁，并不是说一定是逍遥丸，而是指逍遥丸组方的这种思路。在之前我讲这个《医门推敲》课程的时候，逍遥丸治疗肝血管瘤，治疗肝郁脾虚的肝血管瘤，我们这里逍遥丸来治疗甲状腺癌，逍遥丸合四海疏郁丸合半夏厚朴汤。因为他这个吞咽困难呐，相当于喉部是有痰的，那这个痰呢，喉咙有痰的，我们一律都可以用半夏厚朴汤进行加减，无论你是有形之痰还是无形之痰，都可以用半夏厚朴汤来进行加减。 好，方药是：柴胡12克、茯苓10克、生白术10克、当归10克、赤芍10克、甘草10克、海带15克、30克、海藻15克、30克、海螵蛸15克、30克、海蛤15克、30克、昆布15克、30克、青木香6克、生牡蛎30克、郁金15克、生半夏30克、厚朴15克、苏叶10克、陈皮15克、生南星15克、鳖甲15克、30克、青皮10克、三棱10克、莪术10克、当归15克、川芎10克、 （请注意，我们这里的半夏要重用，用30克、因为这个半夏厚朴汤的君药就是半夏）那么，给他开了这么一个方子之后，还给他制作了一副中药的药丸，我们可以把它命名为丸张氏抗癌丸3号。我们之前用了“1号”、“2号”，这里用了一个“3号”，1、2、3号它们稍微有些差异，比如引经药的不同，根据这个癌症的性质的不同，它们会有一些差异。但是，大部分是由软坚散结、活血化瘀、抗肿瘤的药组成的。 因为，这个病人并没有经过西医的治疗，所以，比较容易上手，也没有西医的一些副作用需要我们去给他善后。这个病人按照这个方来加减，吃了一个月的汤药，中药的丸子呢“张氏抗癌丸3号”吃了三个月，然后就再也没有吃药，可能是由于经济原因，他再也没来吃药。但是他一直有我的微信，从2013年到现在，现在已经是2019年了，6、7年过去了，这个人一直在和我保持联系，生活的非常好。通过一个月的汤药，三个月的丸药，他的这个吞咽困难消失，临床表现没有，再触摸其坚硬如石的这个包块的时候，几乎已经摸不到。那么从这个病案可以看出，没有经过动手术，没有经过西医的放、化疗处理的癌症病人，通过中医的治疗，效果会比经过西医治疗之后的效果会更好。因为，我常说，很多癌症病人通过西医的治疗之后出现了很多的副作用，动了手术啊、放化疗，我们中医呢，就相当于给他们西医擦屁股。他们治了丢手的病人我们来接手，丢个烂摊子给我们。但是，往往这些并没有通过西医的治疗的病人，我们接手之后呢会轻松很多。这个病人就这么简单，这个病人经济条件有限，并没有坚持去吃药，但是呢，他吃了这段时间的药之后呢，到目前为止如常人一般。但是，当年，也就是2013年，西医是强烈要求他动手术、住院、做化疗，可想而知，如果说这个病人真的去这么做了的话，他能不能活到今天，可能是一个问号。 这个，我们看一下中医对“甲状腺癌”的认识。 中医古籍当中对颈部肿块描述最多，且与甲状腺关联最大的就是瘿瘤石瘿。那么中医在治疗这个瘿瘤的历史比较悠久，早在这个四大经典的《神农本草经》里面就有记载说，“海藻主瘿瘤气”有这么个记载；而到了近代，葛洪的《肘后方》中谈及可用海藻、昆布等等来治疗瘿病；唐代的孙思邈在《千金药方》里面也记载了许多药，也包括了海藻、昆布来治疗这个瘿病；明代的陈实功在《外科正宗瘿瘤论》这本书里面指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”他已经将这个正气与病理性邪气区分开来，而明清时期出现了海藻玉壶汤和四海疏郁丸，一直是治疗瘿病的有效方剂，在临床当中一直沿用至今，包括我本人也长期运用。不仅用在治疗甲状腺癌，在治疗这个甲亢等其他方面也用到了这个海藻玉壶汤和四海疏郁丸。而《三因方瘿瘤证治》中有这么一段话“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉结节，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”所以他将瘿病分成了这么多种类，而我们刚才讲的这个病案呢，就属于“坚硬不可移者，石瘿”，这个确定了是今天西医所说的甲状腺癌。 那么，关于这个甲状腺癌形成的主要原因，有以下几点： 一、情志内伤。肝郁对于甲状腺形成结节、甲状腺癌都有很大的影响； 第二个，饮食失调与水土失宜。那么这个饮食失宜呢可能是与水中的碘含量有关，长期失碘的可能会导致气血运行失常、痰淤毒结而成瘿瘤； 第三个呢是体质因素。这个瘿病呢多发于女性，女性多于男性，为什么呢？因为女人有经、带、胎、产、乳，与这个肝经的气血密切相关，“女子以血为用，以肝为本”，所以这个女人呢，她更容易出现肝气郁结，所以说，为什么大部分的脾气不好的人，女人比男人多呢？大部分的这个男人都会怕老婆，其实有一方面的原因就是“女子以肝为本”，她们这一个出现肝火的现象、肝郁的情况，比男人的更要多一些。 接下来呢，我们将这个“甲状腺癌”也分成几种证型，对每一种证型呢都拟一个代表方剂，以便于大家区分，在这里我们仍然沿袭这个阴证、阳证和平证，以这样的方法来进行归类。我们就脏把腑辨证或者六经辩证我们就掺杂在这些阴证、阳证、平证的兼证里面。好，我们先看一下阳证。阳证是属于有火热性的这么一种甲状腺癌，我们称为阳证的这种证型。 那么由于甲状腺癌呢，它和和其他癌不一样，和我们之前讲到乳腺癌不一样。他这个阳证并不一定是阳实有余而形成的火，甲状腺癌它出现阳证往往是由于肝肾阴虚，特别是肝阴虚，阴虚有火，是一种虚火而产生的一种火热现象，但是它属于是火热现象的这种癌症，所以我们仍然把它归为阳证。所以说，这个阳证的甲状腺癌，大多属于肝郁化火，火郁伤阴，肝肾阴虚型。比方说，他的临床表现可能会出现颈部有肿块，急躁易怒伴心烦，胸胁胀满，口苦咽干，燥热汗出，甚至盗汗，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦或者弦滑或者弦数，或者舌红少津，或者剥落苔，或者脉细数，或者弦细数等等。他这个火热现象，如果阴虚表现的特别明显，那就舌红少津、脉细数。如果说郁而化火，火毒表现得更严重一些，那么，就舌红、苔黄、脉弦数。一个是肝郁化火所形成的，所谓的实火，一个是阴虚之后产生了一种虚火，这个时候，其实是虚实夹杂的火都有，如果是舌红少苔、脉细数，那么就是肝肾阴虚为主的火证，如果是肝郁化火而出现的一些实证的火的话，那么就舌红苔黄、脉弦数。但是他们都会出现这个易怒及其火热的现象，而他们的这个治疗法则大致差不多，只不过阴虚的时候我们多加一些滋阴的药，比如说一贯煎、杞菊地黄丸呐这样的可以加减到里面，但是他们主要的、大的方向的主证主方差不多。我们阳证的主方名曰“柴芩四海汤”，方药是：柴胡12克、黄芩10克、黄药子10克、木鳖子10克、夏枯草30克、蛇舌草30克、半枝莲30克、半边莲30克、浙贝母30克、土贝母30克、玄参15克、生牡蛎30克、连翘15克、鳖甲30克、生半夏15克、生南星15克、白芥子10克、海蛤壳30克、海带30克、海螵蛸30克、海藻30昆布30克、甘草15克、青皮10克、陈皮10克、三棱10克、莪术10克、穿山甲（炮甲珠）6克、蜂房6克、 那么这个就是阳证的主方，叫柴芩四海汤，就小柴胡汤合四海疏郁丸加减化裁而成。如果说他是实火的话，我们就可以再加一些丹皮、栀子，甚至土茯苓都可以。如果说是阴虚产生了这个火热的话，我们可以在这个基础上加枸杞、菊花、生地，这些养阴的药，说白了，就是你可以把杞菊地黄丸合在里面加减化裁。所以说，这个阳证其实也有肝郁化火的实火，也有肝肾阴虚的虚火，因为它都属于火热，所以我们把它都归到阳证里面。 好，我们在看一下阴证。 阴证的甲状腺癌在临床当中少见一些，临床当中最常见的是阳证，其次是我们待会要讲的平证，就是寒热不那么明显。我们刚才的病案其实就是个平证，虽然也有肝郁，但是它并没有特别的化火，肝郁脾虚属于平证类。那么阴证就稍微少一些，为什么呢？因为阴证是脾肾阳虚型，如果用脏腑辨证的话。这个我曾经讲甲亢的时候讲过，甲亢的是肝阴虚居多，甲减是脾阳虚居多。也就是说，肝阴虚或者肝郁化火是甲亢的主要证型，脾阳虚或脾肾阳虚是甲减的主要证型。因为甲亢是是一种亢奋性的，所以在中医上属阳、属火，所以，肝郁化火或者是肝肾阴虚有火，都有可能是甲亢的证型。而甲减是一种退行性的变化，在中医上属于是一种阳虚范畴，所以是以脾阳虚或脾肾阳虚为主。这个呢来区分甲亢和甲减很简单。而在甲状腺癌里面，会出现少部分的脾肾阳虚型的这个甲状腺癌，那么这种临床表现会颈部有包块，但是它不痛不痒，但是它会出现头面部或四肢的肿胀，神疲乏力，腰酸肢软，纳差，便溏，少气懒言，舌淡胖，舌苔白、水滑，脉沉细而无力。那么，这种情况，我们就要健脾、补肾、温阳利水，还要软坚散结。我们采用的代表方剂是真武阳和汤，就是由真武汤合阳和汤合在一起加减化裁而成，我们叫真武阳和汤。方药有： 黑附片（附子）10克、茯苓15克、生白术10克、生白芍15克、熟地30克、炮姜炭3克、麻黄3克、肉桂3克、白介子10克、鹿角胶10克、甘草10克、桂枝10克、车前子10克、泽泻15克、泽兰30克、生半夏15克、生南星15克、生姜三片 这个就是真武阳和汤。遇到了阴证的甲状腺癌，可以用这个方药加减来治疗。至于他饭量不好，我们加炒五仙；睡觉不好，我们可以加五味子、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、灵芝等；如果肾阳虚明显，我们还可以加淫羊藿、巴戟天、杜仲等。 好，我们来看一下平证。 平证是寒热不太明显，没有特别的火热，也没有特别的阳虚型的这个怕冷呐、畏寒呐、肿胀呐这些表现，也没有。那么这个平证基本上我们把它归为肝郁脾虚型。肝郁脾虚型这种呢，临床表现可能会：颈部肿块，吞咽困难，心情郁闷，或便溏（因为脾虚），或纳差，这是有可能会出现的，舌淡红、苔薄白腻，脉弦滑。那么，这种情况我们就可以用逍遥四海汤，那么这个逍遥四海汤呢，其实际上就是我们的病案里面的逍遥丸合四海疏郁丸合半夏厚朴汤加减而成。逍遥四海汤的主要成分是： 柴胡12克、茯苓10克、生白术10克、当归10克、赤芍10克、甘草10克、海带15克、30克、海藻15克、30克、海螵蛸15克、30克、海蛤壳15克、30克、昆布15克、30克、青木香6克、生牡蛎30克、生半夏15克、30克、生南星15克、鳖甲15克、30克、郁金10克、15克、厚朴15克、苏叶10克、陈皮15克、青皮10克、三棱10克、莪术10克、生鸡内金15克、 好，这个就是平证逍遥四海汤。 当然除了这个阳证、阴证和平证以外，我们相兼证的，比方说这个阳证里面出现肝郁化火比较严重的，我们用小柴胡汤加在一起进去，丹栀逍遥丸也可以加进去；如果是这个阳证里面属于肝肾阴虚的，我们还可以用杞菊地黄丸加进去；如果说脾肾阳虚里面脾阳虚很严重的，我们还可以加附子理中丸；肾阳虚很严重我们还可以用桂附地黄丸、济生肾气丸、右归丸等等；那对于这个心肾两虚，出现心肾不交的，我们可以用天王补心丹合六味地黄丸，加到这些证型当中去。当然，这个心肾两虚、心肾不交的可能会出现在阳证居多，阳证里面出现了这个口舌生疮，脉细数，心肾不交，心肾两虚，用天王补心丹合六味地黄丸。如果说出现了气阴不足，有阴虚的情况，慢慢地出现了一些气虚的情况那么，这个时候我们还可以用人参、麦冬、五味子（生脉饮），如果说在阳证里面出现了盗汗的情况，我们还可以用当归六黄汤来进行加减化裁，加到里面去。如果说在阳证里面由于肝肾阴虚而引起了肝风内动，出现了手颤抖、四肢抽搐这种情况的话，我们还可以用大定风珠，如果说出现了头昏，肝郁化火、肝阳上亢的这种情况的话，我们可以用镇肝息风汤、天麻钩藤饮。 好，我们看一下除了阳证、阴证和平证以外的最后一种证型虚证，也就是气、血、阴、阳都虚的这种情况。 我们的代表方剂仍然是十全五仙汤，还是那句老话，十全五仙汤是气血两补、健脾胃、安神同时存在的这么一个方药。它是由十全大补汤合五仙散加减化裁而成，在临证当中不可拘泥，如果出现了肾虚的，比如说偏肾阴虚的，我们还可以把左归丸加到里面；偏肾阳虚的我们可以把右归丸加到里面；如果是有脾虚及其他的一些兼证呐、睡觉不好呐、小便呐，等等，都可以对应的加减之。总之，对于虚证的代表方药就是十全五仙散。十全五仙散的组成成分，我们在讲肺癌的时候就已经讲过了，这里我们就不多费口舌了。 好，那么，关于甲状腺癌呢，我们就讲到这里。 下去之后，大家多做做笔记，把一些兼证呢，把一些各种各样的情况都可以补充进去，我这里讲的是一个大致的方向，我们仍然是以阴证、阳证、平证，以阴阳来概括，脏腑兼证很简单，代表方药我们也都说了，好，这节课就讲到这里，谢谢大家！
