刘公望教授辨证治疗腰痛经验举隅

　　第1394期
　　作者1张凯君2周震1天津中医药大学2天津中医药大学第二附属医院
　　编辑段瑞校对许红
　　腰痛，是以腰脊或脊旁疼痛为主要表现的一类病证，主要以外感风寒湿邪、内伤气滞、血瘀、痰积、跌扑闪挫或肾虚体弱等病因导致腰部气血运行不畅，经络痹阻，不通则痛、不荣则痛。西医学的腰肌纤维炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变，以腰痛为主症者，均可参考中医腰痛进行辨证治疗。
　　刘公望教授（19432009），博士生导师，中医内科学及针灸学专家，2009年被评为天津市首批名中医，历任天津中医学院硕士研究生导师，从事中医教学、临床及科研工作40余年，医德高尚，医术精湛。刘公望教授在治疗腰痛方面，经验独到，每获奇效，笔者有幸整理其临证处方，并在其亲传弟子周震主任医师指导下学习，受益颇多。现将刘公望教授治疗腰痛经验介绍如下。
　　1遣方用药
　　刘公望教授认为，腰痛辨证，首论虚实。《丹溪心法腰痛》中指出“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”。实证多以血瘀、寒湿、风湿、湿热证为多，其易阻滞气机，涩滞血脉，致气血运行不畅而成腰痛。
　　刘公望教授治疗以实证为主的腰痛，以证求因，审证论方，多以经方合方加减化裁，用药常取经方之君药，多收奇效。观其腰部刺痛、转摇不能甚至牵扯下肢，考虑其瘀血阻滞经络，不通则痛为瘀血腰痛，以大黄牡丹汤之君药大黄、牡丹皮活血化瘀，合性善走窜的虫类药物土元，行血止痛，加桃红四物汤以补血养血，辅以延胡索活血行气止痛，使之活血不伤血、补血不留瘀，通络止痛。若以跌扑闪挫为病因，则在方中加入伤科要药土三七、血竭，常用对药炒乳香、炒没药，以活血化瘀、行气止痛。若主症为其腰部冷痛、如坐水中，转侧不利、静卧不减、遇寒加重，则考虑为寒湿痹阻、气血不畅、经脉不利，取麻黄细辛附子汤散寒止痛，合玉屏风散补气，再加二仙汤温阳，加萆薢、木瓜、薏苡仁以祛湿通络、除痹止痛。
　　虚证多以肾虚为主，《素问脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”首先提出肾与腰痛的密切联系。肾主骨生髓，肾虚无以濡养腰脊，不荣则痛。刘公望教授治疗以肾虚为主的腰痛时，多选用二仙汤合独活寄生汤合方加减，以温阳补肾、祛风湿痹痛。又肝肾同源，肾虚则肝血化源欠足，无以濡筋，筋急则痛，故在用药中选用白芍柔筋止痛。
　　刘公望教授认为肾虚以其阴阳之偏，又可细分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚。老年患者多因年老体衰，肾精渐亏，导致肾精化气乏源，阴阳俱损，后致腰痛。故为老年患者遣方用药时多选用滋养肾精、补益肾阳之药物，取釜底抽薪之理。故在治疗久病腰痛，甚至坐立困难的中老年患者时，刘公望教授先以附子为君，温肾壮阳，再入四物汤加黄芪、白术等补益气血，辅以舒筋活络之独活、桂枝、桑寄生入方，考虑中老年患者多虚多瘀的可能，在补益之中加入丹参、牛膝等活血化瘀之品，佐茯苓、大黄等疏利通调。
　　在临证中，刘公望教授也常遇中青年以腰痛前来就诊的患者，多因久坐懒行、饮食起居失常，引起俯仰困难的腰痛，虑其多由久坐伤气，思虑过多，频繁熬夜，日久则气血亏耗，而致腰痛频发。刘公望教授认为治疗宜标本兼治，宜针刺局部以疏通气血，中药内调以疏利气机，填精养血。
　　2排针透刺
　　临床治疗中，就诊患者所诉腰背部疼痛部位，多以腰部后正中线与旁开3寸之间的部位为主，正合督脉、带脉、足太阳、足少阳经循行走行，故刘公望教授在中药内服治疗的基础上，常应用排针透刺与辨证取穴结合进行治疗，每每收效迅速。
　　排针透刺法穴位组成：平胸11～腰5椎体棘突下，旁开3寸，即在膀胱经第二侧线之意舍、胃仓、肓门、志室及腰3～5椎体旁的相应位置取穴，一般每侧取3～4穴，亦可酌情增加；秩边、委中、申脉均取双侧。
　　操作手法：患者俯卧，双下肢稍分开，充分暴露并放松骶髂部。以腰背部病变部位为中心，选取膀胱经第二侧线穴位进行排刺。选用3寸长针，以45角对准脊柱，将针快速刺入皮下，使针体与皮肤成45～60角斜刺，针尖刺至椎体为度，行小幅度捻转法1环中穴、秩边穴快速进针，以患者下肢出现放射传导感为度；委中、申脉采取常规刺法，以患者下肢出现放射传导感为度。留针30min。隔日针刺1次。
　　3典型病例
　　3。1案例1：尹某，女，48岁。2006年12月17日就诊。主诉：晨起突发右侧腰痛，呃逆不止。患者近日工作中搬重物时突觉右侧腰部闪挫，但未出现疼痛，当时未予重视，今晨起床时突发右侧腰部刺痛，难以转侧，来就诊时表情痛苦，俯仰不能。平素纳寐可，二便可。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，舒筋止痛。取大黄牡丹汤合活血行气药物。药用：大黄10g，牡丹皮15g，桃红各15g，冬瓜子30g，薏苡仁10g，红藤15g，乌药10g，藿香10g，元胡索15g，赤芍15g，生甘草10g，3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。方中以大黄牡丹汤去芒硝加红花、赤芍活血破瘀、散结止痛，佐乌药、元胡索行气，红藤舒筋，加少量藿香化湿止呕。1周后电话随访，患者诉服药后呃逆即止，三剂药后遂腰部疼痛痊愈，活动如常。
　　3。2案例2：杨某，女，51岁。2007年5月14日初诊。主诉：腰痛2年余，加重1个月。患者3年前因工作劳累而至腰痛，迁延至今。现腰部隐痛，俯仰困难，遇寒加重，左下肢及足部麻木，体位改变可引发腰痛。纳可，寐差。舌暗红，脉沉弦。2007年5月5日查腰椎CT示：L34、L45、L5S1膨出。治宜养血柔筋，温阳补肾，通络止痛。选方桃红四物汤合麻黄细辛附子汤加减。药用：当归10g，川芎10g，熟地10g，白芍10g，桃仁10g，红花10g，桑寄生15g，川断10g，淫羊藿10g，仙茅10g，独活15g，丹参10g，炙黄芪15g，细辛5g，炮附子15g，炙甘草10g，炙麻黄5g，五味子10g。七剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。方中用桃红四物汤加丹参活血养血，麻黄细辛附子汤加独活散寒化湿，二仙汤加桑寄生、续断以补肾壮骨，加黄芪、五味子补气益肾。2007年5月20日复诊，症见：腰痛明显减轻，腰部僵硬感消失，左下肢及足部麻木消失，舌质淡，苔白，脉沉。继服上方1周，未再发。
　　3。3案例3：张某，男，45岁。2006年4月5日初诊。主诉：右腰腿痛10日余，膝后冷痛，汗出多，行动困难。纳差，寐可，二便调。舌暗淡，脉弦紧。治宜温阳补肾，舒筋活络。自拟方药：炮附子15g，细辛6g，麻黄15g，云苓30g，白芍30g，白术15g，炙甘草30g，独活30g，全蝎15g，元胡索30g。三七粉6g，血竭粉6g（研末冲服）。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。方中用附子、白术温补脾肾，以独活、全蝎舒筋活络，以三七、血竭活血止痛。再以排针透刺法，平胸11～腰5椎体棘突下，旁开3寸加取穴，辨证取穴双侧秩边、委中、申脉，针刺方法同上。2006年4月8日二诊，诉痛减，膝后冷痛稍减，仍汗出。故原方附子加倍，煎加姜片。4剂。2006年4月12日三诊：痛减，能坐起，汗出减少，可行动。上方加萆薢15g，麻黄根10g，薏苡仁末30g。三药合用，化湿止汗。3剂。继行针刺。四诊：腰腿痛好转，膝后汗出少，行动稍差。故上方基础加炒乳香10g，炒没药10g，黄芪30g，豨签草30g，巴戟天30g，淫羊藿30g，狗脊30g，木瓜30g，伸筋草15g。5剂。温补肾阳，强筋壮骨。继行针刺。1月后随访：患者腰腿疼痛基本消失，膝后无冷痛及汗出，站立行走基本正常。
　　4结语
　　腰痛，其基本病机以肾虚为本，感受风、寒、湿、热，跌扑损伤为标，肾虚是腰痛发病的重要因素，如《景岳全书》云：“凡病腰痛者，多由真气不足。”治疗时以补肾强腰治本，以散寒化湿、活血祛瘀、通络止痛治标，达到正复邪祛的目的。如《证治汇补腰痛》云：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”
　　刘公望教授认为治疗腰痛，应审证求因，辨证论治。遣方用药多用活血化瘀通络、益肾强筋壮骨的药物，选方多为桃红四物汤、独活寄生汤及麻黄细辛附子汤，药对多用炒乳香、炒没药行气活血，三七、血竭化瘀止痛，伸筋草、狗脊强筋壮骨，仙茅、仙灵脾温阳补肾，黄芪、白术健脾益气。组方灵活，用药精妙，则效如桴鼓。
　　经过多年的临床经验总结，刘公望教授认为“排针透刺法”是治疗腰椎病的有效针刺方法，对因腰椎及其周围软组织病变所引起的腰痛具有良好镇痛作用。该法横贯腰部足太阳膀胱经双线、直抵华佗夹脊穴及循脊之督脉，可达局部排刺、透刺之功，能通调整个腰部之经脉气血，舒筋通络以止痛。远取膀胱经委中、申脉及胆经环跳穴，上病下取，穴少而精，针刺后有放射感，是经气疏通的表现，使止痛效果增强。