【名医医案】戴裕光：滑精医案一则

　　刘某，男，28岁，技术工人。
　　初诊（2004年4月16日）主诉：遗精6月，伴腹泻3天。患者6月前无明显诱因出现遗精，无梦而遗，3～4天即出现一次，伴腰痛，腿软，患者自行服各种补肾药无效。3天前患者进食生冷水果后出现腹泻，伴腹痛，大便稀溏，未见脓血、黏液，纳可，眠可，现来我科就诊。
　　现症：大便稀溏，来见脓血，3～4次日，腹痛，无里急后重，纳可，眠可，无梦而遗，34天发作一次，舌淡，苔腻，脉沉。辅助检查：无异常。
　　西医诊断：急性肠炎，遗精。
　　中医诊断：泄泻（脾虚湿滞），滑精（脾肾阳虚）。
　　辨治：今年天气阴雨多，寒湿重，外湿与内湿相合，脾肾阳气易伤。脾主运化，主升清降浊。脾阳不足，则腹冷痛，泄泻、稀溏便。肾藏精，司开阖，肾阳不足，精关不固，所谓“有梦而遗相火旺，无梦而遗肾失固”，《金匮》：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。
　　川桂枝9g，白芍15g，炙甘草9g，淡干姜9g，
　　龙骨30g，牡蛎30g，大枣15g，五味子9g，
　　山萸肉12g，乌梅9g，党参15g，制附片9g，
　　焦白术12g。6剂。每日l剂，水煎服。
　　二诊（2004年4月26日）服前药后，腹泻每日仅1次，大便稀溏，无腹痛，纳可，入睡难，口不干苦，无梦而遗精，3～4天1次，舌尖红，苔腻，脉小弦。前服温敛之品有效，脾主升清降浊，脾阳不足，水湿内停故腹泻，拟参苓白术散加味健脾利湿。
　　党参15g，茯苓15g，白术12g，白扁豆12g，
　　陈皮6g，山药24g，薏米12g，苡仁12g，
　　桔梗9g，大枣15g，甘草6g，龙骨15g，
　　牡蛎30g，川连3g。7剂。每日1剂，水煎服。
　　神牡安神胶囊6粒，3次日，口服。
　　三诊（2004年5月9日）服药后腹痛已止，10天才发生遗精一次，无明显头昏，腰痛，纳可，睡眠改善，舌尖红，苔腻，脉小弦细。脾气已能健运，现注重固肾。年轻未婚之男子，思欲较重，心火上炎，不与肾水相交，此乃心肾不交之证，给泻南补北法治之。给予交泰丸加味。
　　黄柏9g，肉桂4g，知母9g，龙骨15g，
　　酸枣仁15g，川连3g，女贞子12g，旱莲草12g，
　　怀牛膝12g，桑椹子15g，杜仲12g，沙苑子12g，
　　丹参12g，太子参12g，山萸肉12g。
　　6剂。每日1剂，水煎服。
　　四诊（2004年5月24日）患者服药后遗精未再发作，无腰痛、腿软，心烦、心中不适等，苔薄，脉弦数。药已对症，患者滑精半载，损伤肾阴，肝肾阴虚，相火妄动，故遗精；肾水不能上济心火，故心烦，失眠，继以泻南补北法，佐以安神。
　　黄柏6g，酸枣仁15g，川连4g，女贞子12g，
　　桑寄生15g，潼蒺藜15g，泽泻24g，芡实9g，
　　莲子肉12g，竹叶9g，远志4g，灯芯草6g，
　　旱莲草12g，生地24g，山萸肉12g。
　　7剂。间日1剂，水煎服。
　　【按语】
　　遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。其中有梦而遗泄的，称为梦遗；无梦而遗精的，甚至清醒时精液流出者，称为滑精。多因情志失调、房劳过度，手淫所伤、饮食失节，湿热下注所致。患者虽然年轻，但是体质欠佳，此次又过食生冷，寒湿损伤中阳，脾肾阳虚，精关不固，遗精频作，脾胃升清降浊逆乱而致腹泻。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡煎，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”此患者一二诊由于前遗精过多，阴损及阳，脾胃已虚，虑其生化乏源治疗故先以温阳散寒、除湿止泻、稍加收敛，给桂枝龙牡汤、附子理中汤合方，以固其脾胃生化之源。方中川桂枝、制附片温阳；乌梅、白芍酸甘化阴；龙骨、牡蛎潜镇收敛；炙甘草、淡干姜、党参、焦白术、大枣健脾益气。五味子、山萸肉补肾固精。随后针对患者年轻，思欲较重，心火妄动，损伤肾水，则水不济火，于是君火越动于上，肝肾相火应之于下，以致精室扰动，阴精失位，应梦而泄。因此采用泻南补北之法，既清上亢之心火，又滋下亏之肾水，使水火既济，从而达到阴平阳秘。方中川连清心火；黄柏、生地滋阴清热；潼蒺藜固涩收敛；酸枣仁、远志养心安神；山萸肉、女贞子、桑椹子、旱莲草滋补肾阴；怀牛膝、杜仲温补肾阳。泽泻、灯芯草、竹叶清心火，利小便，导邪从小便而出。芡实、莲子肉健脾。《景岳全书遗精》：“遗精之始，无不病由乎心及其既病而求治，则尤当持心为先，然后随证调理，自无不愈，使不知求本之道，全持药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣。”因此，治疗遗精时，同时要进行情志调节，放松病人的紧张情绪，转移其注意力。并且要求进行适当的体育锻炼。神牡安神胶囊为重镇安神的中成药。
　　图书信息
　　图书名称：戴裕光医案医话集
　　图书作者：戴裕光编著