刘奉五：闭经的分型辨治

　　1。舒肝解郁，理气通经
　　见于肝郁气滞，血行受阻之闭经。患者秉性多抑郁，肝气不舒，致气机阻滞，血行不畅，冲任受阻，以致经闭不行。症见月经量少，色黯，夹有血块，经行不畅，渐致闭经。伴小腹胀痛，胸胁胀闷，性急易怒，时作太息。舌苔正常或黯滞，脉弦或涩。用得生丹加减：柴胡、川芎、当归、益母草、白芍、香附。兼血虚者加熟地；血瘀加桃仁、红花、丹参；肝郁化热口苦、烦躁者加丹、栀；气滞明显加元胡。
　　2。清肝泻火，降逆调经
　　见于肝热上冲，血逆经闭。患者平素肝肾阴亏，肝阳上亢，经血内闭，瘀血蕴热，肝热上逆，经血随热而上，不能下行。经不下行则肝火益炽，故见头晕，腹痛，烦急易怒。肝火盛则肝气不能畅达，故见胸胁胀满；肝阳外泄则躁汗出，严重时肝火灼肺出现鼻衄。以当归龙荟丸加减：芦荟、龙胆草、牛膝、生地、益母草、泽兰。兼胃热者加瓜蒌；气滞加枳壳；肝热气逆加枇杷叶；热迫血行鼻衄，牙龈出血加白茅根；肝阳偏亢加桑叶、菊花。
　　3。健脾益气，养血调经
　　见于脾虚血亏，心气不足之闭经。患者饮食劳倦，损伤脾气，致使化源不足；或因久病产后而失血伤津，致使冲任血少，血海空虚，发为闭经。症见月经后期、量少，渐致经闭。伴面色萎黄，头目昏花，心悸怔忡，神疲肢软，纳差便溏。舌淡、苔薄少津，脉细缓无力。以归脾汤加减：生黄芪、党参、白术、茯苓、远志、当归、木香、桂元肉。兼腹泻者加山药、莲子；心血虚亏加首乌藤；胃寒加吴茱萸、炮姜；胃气上逆加紫苏梗。
　　4。滋阴清胃，降逆调冲
　　见于阴虚胃燥，冲逆经闭。平素多有阳气过盛，肝热上冲，导致胃中燥热，灼伤津液。阳明本为多气多血之经，下隶冲任二脉。若阳明津液充实，则冲任精血满盈，月经能以时下。若阳明燥热过盛，津液枯竭，不能化为经血，轻者月经稀发后错，重者闭经数年不至。审其临床特点，虽为闭经，但无气血两虚之象，反而自觉口干舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，甚者胸中发热，五心烦热。脉弦滑、沉取无力或滑数，一派阴虚血燥征象。为此刘老创立了瓜石汤治疗阴虚胃热型、继发性闭经，滋阴清热、宽胸和胃、活血通经，通经率达67。3，屡获良效：瓜蒌15g，石斛、生地、瞿麦、益母草、牛膝各12g，玄参、麦冬、车前子各9g，马尾连6g。兼见胃热者加黄芩、枇杷叶、大黄、生石膏；肝热加龙胆草、栀子、竹茹或芦荟、木通、桑叶、菊花；血热加旱莲草、藕节、白茅根；气滞加柴胡、川楝子、枳壳、木香；血瘀加泽兰、红花、川芎、赤芍、桃仁；阴虚加沙参、枸杞子、白芍。
　　5。养血生精，补肾调经
　　见于肾精亏损，经血不足的闭经，或产生大出血引起的席汉氏综合症。此类病人表现为精神疲惫，腋毛及阴毛脱落，生殖器官萎缩，闭经，性欲减退，阴道分泌物减少及乳房萎缩等症状，皆因产后大出血伤肾伤血引起。为此，刘老创立了养血益阴、补肾生精的四二五合方（四物汤、五子衍宗丸、合二仙汤中仙茅、仙灵脾）为主进行加减：枸杞子15g，当归、白芍、覆盆子、菟丝子、五味子、仙茅、车前子各9g，牛膝、熟地、仙灵脾各12g，川芎3g。肾阳虚明显加肉苁蓉、巴戟天；肝寒气上逆加吴茱萸、肉桂；瘀血加桃仁、红花；脾气虚加生黄芪、党参；阴津不足，阴道干涩加阿胶珠、紫河车。
　　四二五合方用五子衍宗丸补肾气，其中菟丝子苦平补肾，益精髓；覆盆子甘酸微温，固肾涩精；枸杞子甘酸化阴，能补肾阴；五味子五味俱备，入五脏大补五脏之气，因其入肾故补肾之力更强；车前子性寒有下降利窍之功，且能泄肾浊补肾阴而生精液。配合仙茅、淫羊藿以补肾壮阳。药理研究证实，仙茅、淫羊藿为最能促进性功能的植物类中药，不少学者均将二药合用治性功能下降，并认为二药是通过“少火生气”以壮肾阳的最佳药对之一。五子与二仙合用既补肾阳又补肾阴。补肾阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精液。肾气充实，肾精丰沛，则可使毛发生长，阴道分泌物增多，性欲增强，月经复来。合入四物汤可加强养血益阴之效，再伍入牛膝能引药力直下而补肾通经。若为产后气血极度虚弱，可加人参、黄芪以补气，称为参芪四二五合方。
　　6。滋阴养血，荣养冲任
　　见于阴血不足，冲任失养之闭经。患者平素肾气不足，或因房劳多产，损伤冲任，阴虚内热；阴血日枯，渐致闭经。伴见低热，面颊潮红，五心烦热，失眠，盗汗乏力，舌红，脉细数。选方以四物汤，二至丸加味：当归、白芍、川芎、生地、麦冬、玄参、女贞子、旱莲草、牛膝。兼见阴精亏损所致阴道干涩，神倦、子宫小，可改用三胶四物汤（龟版胶、鹿角胶、阿胶、四物汤合方）。
　　7。温经散寒，活血通经
　　见于寒伤冲任，经血凝结闭经。多因经期冒雨涉水，或过食生冷，感受寒邪，抟于冲任，血为寒凝，经脉不通而致闭经。症见月经量少色黯，夹有血块，渐至闭经。小腹绞痛，得热痛减，畏寒肢冷，面色青白。舌质淡、苔薄白。脉沉紧。选方以温经汤增损：当归、川芎、桃仁、红花、吴茱萸、小茴香、肉桂、牛膝。
　　8。活血化瘀，解凝通经
　　见于血瘀凝滞，经脉受阻之闭经。经期产后，余血未尽，或挟外感、内伤，致瘀血内阻，离经之血不除。症见平素经行量少色黯，腹部刺痛拒按，舌暗或有瘀斑，脉涩。以桃红四物汤加减：当归、川芎、桃仁、红花、香附、泽兰、赤白芍。兼见寒凝者加肉桂、炮姜；血瘀化热加丹皮；瘀血腹痛加五灵脂、蒲黄。〔13〕
　　病案〔4〕
　　苏女，29岁，已婚。1974年10月28日初诊。
　　主诉：产后闭经1年半。
　　现病史：患者于1972年5月26日妊娠足月分娩。产前10多天发生子痫，抽搐2次，产时神志不清，产后因大出血（休克）而致贫血。产后10天即无乳汁，无法哺乳，以后逐渐出现头发、腋毛、阴毛脱落。倦怠无力，气短，腰酸，纳差，性欲减退，阴道分泌物减少，全身畏寒，下肢不温。记忆力减退，血压也偏低（10060mmHg）。舌淡，脉沉细无力。妇检：外阴经产型，阴道前壁膨出，阴道皱壁小而光，穹窿空，宫颈小、圆，子宫前倾、萎缩，约玉米粒大小，质硬活动，无压痛，附属器（）。激素水平轻度中度低落。
　　西医诊断：席汉氏综合症。
　　中医辨证：产后气血两虚，肾气亏损。
　　治法：益气养血，滋补肾气。
　　方药：淫羊藿15克，党参10克，当归10克，熟地10克，炒白芍10克，菟丝子10克，覆盆子10克，枸杞子10克，五味子10克，车前子10克，仙茅10克，怀牛膝10克，川芎5克。
　　二诊：1974年11月4日，服药8剂后自觉食纳、气短、乏力好转，上方加巴戟天、肉苁蓉、黄芪各15克。
　　三诊：11月16日，继服上方10剂后，自觉体力、食纳转佳。但仍小腹隐痛、发凉。舌偏淡，脉沉细，上方再加肉桂3克。
　　四诊：11月27日，上方服10剂后诸症继续好转，但仍腹隐痛，肢不温，舌微淡，脉沉细。予：黄芪、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、牛膝各15克，党参、当归、覆盆子、五味子、车前子、巴戟天、熟附片、制香附各10克，川芎6克。
　　五诊：12月25日，服药24剂，自觉症状基本消失，于1974年12月15日月经来潮，量中等，色稍暗红，行经6天，无其他不适。毛发未再脱落，阴道分泌物增加，性欲增强，纳眠尚可，二便自调，仍觉下肢发凉，舌偏淡红，左脉缓，右脉弦略滑。上方去熟附片，再服5剂。
　　六诊：1975年1月29日，于同年1月11日在原就诊医院检查，宫颈光、正常大小，子宫软如枣大。阴毛现已稀疏长出，阴道黏膜润滑。4天前来月经，量中等，今日经净。改方药如下，另用5剂研末炼蜜为丸，每丸重10克，每服2丸，以巩固疗效。处方：黄芪15克，淫羊藿15克，巴戟天15克，肉苁蓉15克，枸杞子12克，党参10克，当归10克，白芍10克，熟地10克，菟丝子10克，覆盆子10克，五味子10克，车前子（包）10克，仙茅10克，川芎6克。
　　原按：本例开始用“四二五合方”，加党参以补气，牛膝补肝肾而通经。服药20余剂后，自觉症状均好转，因其有小腹隐痛发凉等阳虚之症，故加肉桂取其温肾却守而不走的特性，以加强温暖下焦的功用。1月后诸症均见轻，但仍有四肢不温，故加用熟附片以壮阳温肾。由于阴血已足，再加以助阳温经，可以看出温阳药的使用是在阴血渐复的基础上逐步增加的。故月经得以复潮，子宫也较前增大，最后以丸药巩固疗效。
　　参考文献：
　　〔1〕高益民，袁供波。刘奉五老中医对闭经分型辨治的介绍〔J〕。中医杂志，1985（09）：3437。
　　〔2〕马小青。刘奉五从肝、脾、肾论治闭经八法〔J〕。陕西中医，2003（11）：10181019。
　　〔3〕北京中医医院，北京市中医学校。刘奉五妇科经验〔M〕。北京：人民卫生出版社，2006
　　〔4〕马继松。刘奉五：温补联手治闭经〔N〕。中国中医药报，20131108（004）
　　整理丨菟丝子
　　编辑丨蔓
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