卢尚岭大剂量用药经验

　　用药如用兵，胆欲大而心欲细。贵在平日能得之于心，临证方能应之于手。
　　文按：辨证准确方向明，
　　势大力宏愈重病！
　　四两千斤太极法，
　　自古就在臆想中。
　　卢尚岭教授先后从事《中药方剂学》与《中医内科学》教学、中医临床与科研工作五十余年，熟读《内经》《伤寒论》等中医经典，对《脾胃论》《丹溪心法》等中医典籍多有研究。因为有从事中药学教学的基础，加之长期内科临证实践，卢老熟谙本草药性，在大剂量用药方面具有独到经验。笔者本科期间《中医内科学》课程的部分内容由卢老讲授，研究生毕业后从事中医临床教学工作，有幸跟随卢老做住院医师6年，1995年5月至1998年5月参加山东省首批老中医药专家学术经验继承学习，拜师卢老门下，结业考核合格后成为卢老的学术继承人。在跟师学习和日后的临床实践中，笔者对卢老的用药经验体会颇多，现将其大剂量用药经验及自身思考总结如下。
　　1用药举例
　　卢老临证治病，在强调辨证论治、随证遣药的同时，常常结合对某些药物的独到认识与体会，在对证处方中突出对某味药物的应用，以期发挥其独特作用，从而获得最佳疗效。其临证常大剂量使用的药物包括益母草、土茯苓、丹参、葶苈子、石菖蒲、附子、川乌、枳实、细辛、生地黄、麦冬、蜈蚣等。
　　1。1益母草
　　辛苦性寒，入心、肝、膀胱经，善活血化瘀、利血中之水。药理研究表明，益母草具有较好的降压作用，又能降低冠脉阻力，为卢老治疗心脑血管病的常用药。
　　1。1。1高血压性心脏病常用益母草60g，每将益母草先煎取药汁代水以煎煮诸药。肝阳亢盛者，配伍天麻、钩藤、怀牛膝、珍珠母、石决明、龟甲等；阴虚者配伍玄参、生白芍、麦冬、生地黄；便秘者加决明子、酒大黄等；肝经火热内盛者配伍炒栀子、牡丹皮、茺蔚子、黄芩、龙胆草、生地黄等。
　　1。1。2冠心病合并高血压肝经瘀热证，常用柴胡、生白芍、枳实、炒栀子、郁金、益母草、车前子为主方，其中益母草常用至30～40g。
　　1。1。3风心病心功能不全症见水肿、心悸、憋喘、尿少等，多属心气亏虚、血脉瘀滞、瘀阻水停证。治宜益气补虚、活血通脉、化气利水，常用生脉饮加黄芪、益母草、大腹皮、车前子、葶苈子为主方。益母草常用至30～40g，麦冬可用至45～60g，重则用至90g。
　　1。1。4冠心病心功能不全其病机主要责之心气亏虚、血瘀水停，治宜益气补虚、通阳化气。常用生脉散为主方，重用麦冬、葶苈子、益母草。
　　1。1。5肺心病心功能不全患者咳嗽、痰多、喘促、气急、下肢水肿，病机责之肺气亏虚，瘀阻心脉，水饮内停。临证用黄芪生脉散为主，加益母草、紫苏子、大腹皮、车前子、葶苈子。益母草又能改善肺动脉高压，降低肺循环阻力，有助于纠正心功能不全。
　　1。1。6高血压并发中风瘀热痰浊阻络，症见头痛眩晕、半身不遂，若患肢肿胀，常于对证方中加益母草，既能活血化瘀，又有助于稳定血压。
　　1。1。7肾性水肿急性肾炎水肿，用金银花、益母草、赤小豆、淡竹叶为主方，重用益母草60g。慢性肾炎水肿、肾性高血压，用商陆12～15g、泽泻60g、益母草60～90g、杜仲30g为基本方，随证化裁。
　　1。1。8顽固性高血压常用益母草90g，先煎取药汁代水以煎煮他药。
　　1。2丹参
　　卢老临证每重用丹参化瘀活血、利水消肿。丹参味苦，性微寒，功能祛瘀止痛、活血通经、养血安神。卢老认为，丹参之用有三：其一，活血化瘀，瘀去则新生，此其所长。其二，善散郁热、清瘀热。对于瘀热在里致心烦少寐、夜卧不宁之症，临证用丹参每获佳效。其三，化瘀又能利水。瘀阻经脉，血不利则为水，用丹参活血化瘀，使瘀祛而水行，治疗下肢血管病尤需重用。
　　1。2。1水肿《金匮要略》提出“血不利则为水”，唐容川《血证论》曰：“瘀血化水亦发水肿”。因此，化瘀便能活血，血行则收利水之效。卢老临证每每重用丹参化瘀利水，曾治一因坐骨神经痛月余就诊的男性患者，经体格检查，发现患者左踝明显肿胀，问之，知其左踝水肿已有8年之久，舌诊见舌质暗红。卢老于通络方中用丹参60g治之，患者服药3剂后踝肿消退。
　　1。2。2周围血管病观卢老治疗周围血管病，尤其是下肢静脉炎、深静脉血栓形成、闭塞性动脉硬化，每重用丹参，常用至90g或更多，乃取其活血化瘀之力，配合清热利湿、活血通络之品取效。针对周围血管病、静脉炎、深静脉血栓形成患者肢体肿胀紫暗症状，常用丹参90g，活血化瘀消肿。
　　1。2。3心功能不全水肿对各类心脏病心功能不全之心悸、胸闷、喘憋症状，或水肿，舌质紫暗，宜重用丹参活血化瘀行水，用量30～60g，重则90g。
　　1。2。4胸痹心痛胸痹以胸闷胸痛为主症、痛有定处、舌紫暗者，乃瘀血阻滞证。胸闷心痛，常用郁金、莪术、延胡索、生蒲黄；卢老强调，此时患者心慌、心悸、胸痛，一般不用川芎，以其辛散走窜，宜于四肢作痛以及头风头痛。
　　1。3葶苈子
　　本品苦寒，功能泻肺行水。卢老临证擅用葶苈子治疗心功能不全之水肿、喘憋。临证所见水液停积为喘为肿，因于肺者，用以泻肺行水。若遇心气不足、气化无力、水液内停者，葶苈子亦为必用之品，常用葶苈子配麦冬、人参等。对水液停滞因于肾气不化者，常用葶苈子泻肺，以利水之上源，俾源清而流洁，惟用量宜重。
　　1。4石菖蒲
　　味辛、苦，性温。归心、胃经。功效开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃。《神农本草经》记载石菖蒲：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”卢老认为，石菖蒲芳化湿浊，香开心孔，善疗心痛。又能调神悦志，为手少阴心经通窍宁神之良药。卢老创制益气养阴通窍活络之“益心汤”，方中即配伍石菖蒲，取其芳香以开心窍、利气化浊、怡心通络之功，治心痛有佳效。此外，借其辛温走窜之性，治疗中风痰阻络窍、咽喉不利、吞咽障碍、言语蹇涩或失语者，每剂可用至30g，常配伍郁金、鲜竹沥、远志、半夏等。
　　1。5附子
　　本品辛甘大热，通行十二经，散寒通阳。卢老临床善用熟附子，一般用至15～30g。观其用药指标，大约有以下诸端：寒甚，畏寒肢冷，甚至四肢厥冷，精神萎靡，懒言懒动，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细若无；阳虚证，舌质淡边有齿痕，脉沉迟而弱；经脉不通，卫阳不宣，肌肤麻木不仁；怕冷，力弱。四者居其一二即可投药。若见内热伤阴者不可用。
　　1。6制川乌
　　辛温，主祛风湿、通经络，长于治疗风寒湿邪痹阻经脉气血所致之肢体痹痛，或风寒凝滞之头痛。卢老认为川乌善止痹痛，临证应用需注意：以其有毒，故治疗之初宜从小剂量开始，常用量为6g。若能得效，则以原量维持；不效则渐加至9～15g。一般不宜与附子配伍并用。服药期间，切忌饮酒。以下是卢老治疗寒性坐骨神经痛常用方：生麻黄15g，制川乌15g（先煎），细辛20g，川芎30g，蜈蚣4条，制乳香、制没药各9g，白芍20g，熟地黄30g，当归30g，威灵仙60g，木瓜15g，黄芪30g。此方功能活血散瘀、温经通络止痛，临证多可获较好疗效。
　　1。7枳实
　　本品苦辛性寒，功效破气导滞、消胀除痰。卢老认为枳实味苦能降能泄，寒不助热，长于行滞气、除结滞、化痰浊、下逆气。临证凡见脘腹痞满、胸膈满闷、呃逆嗳气、病由气壅痰阻者，重用枳实下气降逆、行气导滞，且枳实尤善化痰降逆，每剂常用30～45g，每每取效。卢老临证善用枳实。谓此物乃行气导滞之佳品，用于调畅中焦气机，常用量为20～30g；当胸胁胀满、气逆不降而诸药不效时，枳实用至60g，每收佳效。
　　1。8黄连
　　苦寒，入心经，能清热泻火、清心除烦、燥湿降逆。心藏神，火邪扰心则心神不宁、心悸寐少。卢老临证善用黄连清心除烦安神，治疗火热扰心病证。凡病毒性心肌炎、心肝火旺之心律失常，此为必用之品，常用15～30g，甚则用至45g。纵观历代方书可知，黄连在安神剂中应用颇多，说明黄连清心安神之功为历代医家传承，而重用黄连治疗心悸则是卢老之经验。
　　1。9龙胆草
　　本品苦寒，功能清热燥湿、泻肝胆实火。肝火上扰为害多端，临证遇肝火上炎、耳窍失聪之耳鸣、耳聋者，卢老常用龙胆泻肝汤。处方以龙胆草为主，常用至20～30g，配生地黄30g，以清肝泻火、养阴生津，上荣耳窍，滋柔肝体，对证发药，每每获效。
　　1。10白术
　　本品炒用能健脾燥湿，生白术重用又能通便。临证遇痰阻气滞、气机不畅之大便秘结者，每于对证方中加生白术。如卢老治疗中焦痰湿困阻证，对大便溏薄者，善用温胆汤；大便秘结者，则重用生白术。痰饮作眩，常用苓桂术甘汤、泽泻汤主治，临证常重用生白术30～60g，以助脾升津，升清以助降浊，浊降则便通。对痰饮上犯清窍、头眩昏冒者，常用泽泻汤，重用生白术。
　　1。11赤芍
　　味苦，微寒，有清热凉血、散瘀止痛、清肝泻火之功。卢老常重用赤芍治疗乳癖、妇科癥瘕。乳癖多见于青壮年女性，以乳房胀痛、结节、包块为特征，症状往往随月经周期而有波动。肝藏血，主血海之治乱。乳房属肝，肝气不舒、气滞血瘀是导致本病的基本病机，故辨证以肝气郁结者多见，治宜疏肝理气，用柴胡疏肝散加味。方中常用川芎45g，加赤芍60g，疏郁活血、理气散结，坚持数月，多能收效。若乳腺结节疼痛明显，多为瘀血内结，常用桃红四物汤加赤芍60g。另用芒硝500g，布包外敷，取效更为稳妥。妇科癥瘕包块（卵巢囊肿、子宫肌瘤等）多属于瘀血结滞下焦胞宫，以桃红四物汤为主方，重用赤芍，并加三棱、莪术、芒硝化瘀消癥。
　　1。12蜈蚣
　　味辛，性温，有毒，归肝经，功效息风镇痉、攻毒散结、通络止痛，为通络祛风、息风止痉佳品。卢老每重用蜈蚣治疗以下病证：通络止痛用于各种痛证，尤其是肢体关节痹痛、不仁、头痛等。息风止痉用于治疗各种风证，如中风偏瘫，肌肤麻木，喎僻不遂，肌体抽搐、震颤、动摇不定，筋脉挛急，面肌痉挛等。治疗痫证，其病以痰热内伏、风痰升动为患，蜈蚣亦为息风止痉设。卢老创制治疗痫证方：蜈蚣30条，净蝉蜕120g，晒干，共研细末，加入面粉500g、芝麻50g和匀，制焦饼，分15日食用。本方功能息风止痉定痛。制成焦饼，易于患儿服食。攻毒散结用于治疗结节肿块，如小儿腮腺炎，以蜈蚣、全蝎研末冲服。
　　2大剂量用药原理浅释
　　所谓大剂量，一是明显大于常规用量；二是绝对量大。分析卢老大剂量用药，大致遵循以下规律。
　　2。1病在上，重剂降下
　　病位在上，常见以下两种情形，一为邪气结滞于上，一为气逆上冲。临证见此等证候，则非重剂不足以沉降，如重用泽泻汤治脑积水，重用桑叶治高血压病之头晕，重用枳实降冲逆。
　　2。2病在下，重剂以达病所
　　病位在下，用药宜重。《温病条辨》所谓“治下焦如权，非重不沉”。如治下肢深静脉血栓形成，或血栓性静脉炎，用丹参90g，取重剂以达病所。
　　2。3病情重，大剂峻力以求速效
　　病情重者，或邪气炽盛，或正气大亏，不取重剂，则邪势不能速平，正气难以扶持。如心肺气虚、水瘀内停之心力衰竭，常用重剂麦冬以补心肺之气，大剂葶苈子（30～45g，甚则可用至60g）峻泻其水，以求标本兼治。
　　2。4病迁日久，非重不取
　　久病不愈，常难取捷效，轻剂尤如此，故亦每取大剂，如治心肌炎之余热未尽、气阴已伤者，常用大剂生地黄（60～90g）先煎，余药后入，则无浊腻碍胃之弊，反收佳效。皮肤疾患，多与湿、瘀相关，常用大剂土茯苓以清热除湿。
　　2。5纠药性之偏，可取大剂
　　治寒以热，治热以寒，久痛用峻药，多以温热之品如细辛、白芷、川芎、吴茱萸，为制其偏则常重用石膏60g、黄连30g、生地黄60g，使温热之药上达病所，从而获效，且无温热燥烈之偏。
　　2。6独行必取其重
　　单味药以对病是为独行。此时药仅一味，则非重其剂，不能速效。如治疗急性扁桃体炎，每取威灵仙90g，水煎代茶饮，有疏通经脉气血、散结通络镇痛之佳效。
　　3关于大剂量用药的思考
　　卢老临证擅长大剂量用药，甚至超过常规用量数倍，用量虽超过《中华人民共和国药典》规定，但其疗效可靠，基本未见明显不良反应。反复思考其机制，可从以下几方面理解。
　　3。1熟谙药性，有胆有识
　　熟知配伍为临证处方之要义。方有合群之妙用，药有个性之特长。药为治病而设，其性皆有偏颇，临证用药安全第一，大剂量用药必须审慎，切忌孟浪从事。
　　3。2人体生理功能改变
　　古今气宜不同，时代发展到今天，人类科技水平有重大进展，物质生活水平有了很大提高，由此带来人体适应能力的改变，对药物性味的反应也可能随之发生改变。
　　3。3病情本身的需要
　　中医强调“有是证用是药”，但对用量的体会与经验则因人而异，古有“中医不传之秘在于量”的说法。用量增大是对疾病认识以及药性体验的突破，小剂量不效而增剂效著，是否为病重药轻之故？因而，大剂量用药可以是病情本身的需要，所谓“有病则病当之”。
　　3。4药物本身的因素
　　万物随天地变化。随着自然环境的变化，野生药材减少，种植品种增多，所谓的“道地药材”或许已有名无实。市场经济的调节，特别是价格因素的影响，使得种植药材的采摘收获可能违时，影响药性、药力。农药、化肥的应用，对药物的成分与气味产生影响。由于上述因素导致的药物性味、功效的改变，如不大剂量用药不足以胜其病情。
　　此外，《中华人民共和国药典》规定的用药剂量是根据历代医家用药经验给出的安全量。短时超量用药，也仍然是安全用量。
　　实践出真知，卢老大剂量用药经验是以长期临床实践为依据。须知药为治病而设，有补偏救弊之用。临证用药以安全为上，最忌孟浪。南齐褚澄在《褚氏遗书辩书》中提出“屡用达药”的观点，为后世称道，可以作为精研本草药性与临证用药之借鉴。（丁元庆发表于《山东中医杂志》2020，2期）