第三章。四肢症状的秘方

　　第三章。四肢症状的秘方
　　162。四肢疼痛：163。四肢麻木：164。四肢瘦削165。四肢肿胀166。四肢强直167。四肢拘急：168。四肢抽搐：169。手舞足蹈170。手足厥冷171。肢体痿废172。关节疼痛：173。关节变形：174。肩痛：175。肩不举：176。臂痛：177。手指挛急178。手颤：179。朱砂掌：180。股阴痛：181。腿肿痛182。膝肿痛183。胫痠184。足热：185。足痛：186。转筋：187。足跟痛188。足颤：189。步态不稳：
　　162。四肢疼痛四肢疼痛是指病人上肢或下肢，或上下肢筋脉、肌肉、关节疼痛的症状。四肢疼痛最早见于内经），如“肢节痛”、“骨痛”、“手臂痛”、“脚下痛”、“腰股痛”、“股、膝、髀、脯、肪、足皆痛”等。伤寒论）、金匮要略）则载有“历节痛”、“四肢疼”、“骨节疼痛”。后世所称“痛风”、“风腰腿疼痛”、“风走注疼痛”、“肩臂痛”、“手指痛”、“大股痛”、“足痛”、“足跟痛”、“足心痛”、“腿痛”及山岳丘陵地带的“柳拐子病”均属四肢疼痛的病症范畴。内经）论述的痹证，如“行痹（风痹）”、“痛痹（寒痹）”、“著痹（湿痹）”、“热痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”、“周痹”、“众痹”等亦是以四肢疼痛为主证的病证。，为便于临床辨证，本篇重点叙述四肢疼痛，肩痛、臂痛、腰脊痛、膝肿痛、足痛等另立条目讨论。、
　　常见证候风邪阻络四肢疼痛：四肢关节走注疼痛，痛无定处，而以腕、肘、膝、踝等处为多见，关节屈伸不便，或兼见寒热表证，舌苔薄白或腻，脉多浮。属行痹。寒邪阻络四肢疼痛；四肢关节冷痛，痛处不移，形寒肢冷，局部皮肤颜色不红，遇寒加重，得温痛减，舌苔白，脉弦紧。属痛痹。湿邪阻络四肢疼痛：关节酸楚疼痛，重着不移，或肌肤麻木不仁，日久失治则肌肉挛急，骨节变形，致成残废，苔白腻，脉濡缓。属着痹。热邪阻络四肢疼痛：四肢关节疼痛，局部掀红肿胀，兼有发热、口渴、烦躁、舌红苔黄燥，脉数。、湿热阻络四肢疼痛：关节红肿，小溲赤浊，四肢困重疼痛，可伴有肌肤红色结节，舌红苔黄腻，脉滑或濡数。气血亏虚四肢疼痛：关节酸痛，劳累后加重，可见肌肉瘦削，面色苍白，唇甲淡白无华，少气懒言，神疲倦怠，眩晕，畏风自汗，脉细弱，舌质淡，苔薄。兼挟瘀血则关节疼痛如锥刺，痛处不移，拒按，肌肤甲错，形体羸瘦或关节变形拘急，舌质黯而有瘀点，苔薄腻，脉细涩。兼痰浊则肢臂疼痛，身体困重，首如裹，舌质胖，苔白腻，脉弦滑。肝肾亏虚四肢疼痛：筋骨弛缓或拘急、酸痛，头目眩晕，爪甲枯脆，腰膝酸软，耳鸣失聪，齿摇发脱，阳痿遗泄，尺脉弦细沉弱。偏阴虚则四肢关节热痛喜凉，骨痛夜甚，颧红唇赤，舌质鲜红少苔，或红绛少津。偏阳虚则兼见两足浮肿无力，大便溏泄，小溲清长，手足不温。
　　风寒湿邪闭阻经络引起的四肢疼痛最为常见，即所谓痹证。痹者，闭也，闭阻不通则痛。素问。痹论）：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”上肢与下肢乃手足六经循行所过，风寒湿最易侵袭，因此济生方
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　　。诸痹门）说：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”然因病邪偏胜不同，临证首须明辨，治法方有准绳。
　　先从三者病因、病机、疼痛性质及特点来区别。风邪阻络者，诸病源候论四支痛无常处候说：“风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交争相击，痛随虚而生，故无常处也”。（圣济总录诸痹门）说：“风为阳气，善行数变，故风气胜则为行痹，其证上下左右，无所留止，随其所至，气血不通是也。”疼痛常罹及多个肢体关节，游走不定。
　　寒邪阻络者，圣济总录诸痹门）说：“以寒气入经而稽迟，泣而不行也。痛本于寒气偏胜，寒气偏胜，则阳气少阴气多。”疼痛较甚而有定处，必兼四肢寒冷。湿邪阻络者，圣济总录诸痹门）说：“地之湿气感则害人皮肉筋脉，盖湿土也，土性缓。荣卫之气，与湿俱留，所以湿盛则著而不移也，其证多汗而濡者，以阴气盛也。”疼痛重着不棱，或伴麻木、酸楚。
　　临床上，风胜者每见表证，如恶风、发热、舌苔薄白、脉多浮紧；寒胜者每见寒证，如畏寒肢冷、小便清长、舌苔薄白，脉多沉紧；湿胜者每见湿证，如四肢困重、胸闷、舌苔白腻，脉多濡缓。
　　三者的病因病机不同，治则迥异。风邪偏甚，法当祛风，佐以散寒利湿，配合补血之品，盖治风先治血，血行风自灭，方用防风汤加减；
　　防风汤处方秦艽（去苗土）、独活（去芦）、麻黄（去节）、半夏（汤洗七次。切片）、防风（去芦），各二两。升麻、防己、白术、石膏（煅）、芍药（白）、黄芩、甘草、当归（去芦）、远志（去心）、人参（去芦），各一两。炮制上粗末，入半夏片令匀。功能主治治风虚发热，项背拘急，肢节不遂，恍惚狂言，来去无时，不自觉悟。亦治脚气缓弱甚效。此药温和，不虚人。用法用量每服四钱，水二中盏，生姜七、八片，煎至一盏，去滓，取清汁六分，入麝香末少许，食后、临卧带热服。摘录《宋太平惠民和剂局方》
　　寒邪偏甚，法当散寒，更须辛温，补火，释其寒凝，方用乌头汤加减，或疏风活血汤、小活络丹等加减；
　　乌头汤（《金匮要略》卷上）麻黄芍药黄芪甘草各三两（各9g）川乌五枚（15g）哎咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头上五味，哎咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中更煎之。服七合；不知，尽服之。功用：温经祛湿，散寒止痛。主治：寒湿历节。关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔薄白，脉沉弦。或痛痹，脚气，雷头风。本方川乌与麻黄相配，祛痹止痛之力较著；黄芪与芍药、甘草合用，益气养血，和营缓急，并能制约乌、麻之峻烈。其止痛益气优于桂枝芍药知母汤，但走表散寒之力较弱。
　　疏风活血汤【方源】方出《古今医鉴》卷十，名见《东医宝鉴杂病篇》卷二。
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　　【组成】：当归川芎威灵仙白芷防己黄柏南星苍术羌活桂枝各一钱红花三分生姜五片【主治】：风湿、痰、死血所致四肢百节流注刺痛，其痛处或肿或红。
　　小活络丹（活络丹）（《太平惠民和剂局方》卷1吴直阁增诸家名方）〔组成〕川乌炮，去皮脐草乌炮，去皮脐地龙去土天南星炮各六两（各180g）乳香研没药研各二两二钱（各66g）〔用法〕上为细末，人研药和匀，酒面糊为丸，如梧桐子大。每服二十丸（3R），空心，日午冷酒送下；荆芥汤送下亦可。〔功用〕祛风除湿，化痰通络，活血止痛。〔主治〕风寒湿痹。肢体筋脉挛痛，麻木拘挛，关节屈伸不利，疼痛游走不定。亦治中风，手足不仁，日久不愈，经络中有湿痰瘀血，而见腰腿沉重，或腿臂间作痛。
　　湿邪偏甚，法当利湿，佐以祛风散寒，方用薏苡仁汤或除湿蠲痹汤加减；
　　薏苡仁汤【处方】薏苡仁（一两）当归（一两）芍药（一两）麻黄（一两）官桂（一两）甘草（炙。一两）苍术（米泔浸一宿。去皮。挫炒。一两）【功能与主治】治中风手足流注疼痛，麻痹不仁，难以屈伸。【用法与用量】上挫，每服七钱半，水二盏，生姜七片，煎至八分，去滓，食前温服。自汗减麻黄；热减官桂。【摘录】明方贤著《奇效良方》
　　除湿蠲痹汤处方杜苍术2钱，赤苓2钱，生于术1钱半，泽泻1钱半，广皮1钱半，川桂枝8分，拌研滑石4钱（包）。功能主治着痹，麻木不仁。用法用量先用酒炒桑枝、青松针各1两，煎汤代水煮药，再用淡竹沥3瓢，姜汁3滴，和匀同冲服。摘录《重订通俗伤寒论》引林羲桐经验方
　　风寒湿三气杂至，方用三痹汤加减。
　　三痹汤（《妇人大全良方》卷3）川续断杜仲去皮切，姜汁炒防风桂心细辛人参白茯苓当归白芍药甘草各一两（各30g）秦艽、生地黄川芎川独活各半两（各15g）黄芪川牛膝各一两（各30g）上哎咀，为末。每服五钱（15g），水二盏，姜三片，枣一枚，煎至一盏，去滓热服，无时候，但腹稍空腹。功用：补益肝肾，益气和血，祛风除湿。主治：肝肾气血不足，手足拘挛，风痹，气痹等疾。蠲痹汤与三痹汤在功用与主治上略有相近。但蠲痹汤侧重于营卫两虚，以身体烦痛、项背拘急、肩臂肘痛为主；三痹汤侧重于气血虚、肝肾亏，以致手足拘挛疼痛，甚或活动不利为主。蠲痹汤善治上半身痹痛；三痹汤长于治下半身痹痛。
　　〔临床运用〕1证治要点本方药性温燥，适用于痹证偏于寒性者，以肢体筋脉挛痛，关节屈伸不利，舌淡紫，苔白，脉沉紧为证治要点。中风后遗症，半身不遂或患侧手足沉重，见上述舌脉者亦可使用。，2风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生症和中风后遗症等属于风寒湿痰瘀
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　　阻滞经络者，均可使用本方治疗。〔使用注意〕本方药性温燥，药力较为峻猛，用于体实气壮者为宜，对素体阴虚有热者、久病肝肾不足者和孕妇，均应慎用。
　　热邪及湿热闭阻经络，均可导致四肢疼痛。热邪所致者由于素体偏热，阳气偏盛，内有蕴热，虽亦感受风寒湿邪，然其临床表现与风寒湿痹不同，金匮翼说：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹烩然而闷也。”症见四肢关节焮红疼痛，法当清热，佐以祛风除湿，方用白虎加桂枝汤加减，
　　白虎加桂枝汤（又名：桂枝白虎汤）（方组、临证参考用量）生石膏50g（先煎）知母20g粳米6g炙甘草6g桂枝9g上5味，加水1000ml，煎取150200ml，去滓，分2次温服。（功效〕清热生津，解表和营。（主治）温疟，发热不恶寒，汗出，口渴，骨节疼烦，有时呕恶，舌质红，脉浮洪。（临证加减）1温疟：苔燥渴引，冷饮者，本方加青蒿、苍术、生薏苡仁、藿香、佩兰，以撤热截疟化湿。2疟疾：症见本方证，口渴甚者，加天花粉、常山，以生津截疟。3瘅疟：内外皆热，热盛津伤，本方去桂枝酌加青蒿、梨汁、天花粉、竹叶、太子参、沙参、麦冬，以生津滋液，撤热截疟。4桂枝白虎汤加减治疗急性风湿性关节炎：病人均有明显的游走性关节酸痛症状，其中伴有低热，中等度发热，自汗出，皮肤出现环形红斑，舌质红，或淡红，舌苔黄、黄腻或薄白。脉象滑数或弦或数。治疗基本方为生石膏60g，桂枝6g，知母12g，甘草6g，粳米12g，生地30g，防已lOg，蒲公英30g，威灵仙12g，桑枝30g，蜈蚣2条。若关节红肿，皮肤有红斑，舌质红，加丹皮12g，赤芍12g，水牛角30g，紫草工5g；若下肢关节肿痛明显，加黄柏lOg，苍术9g，薏苡仁30g。每日1剂，分23次服。治疗期间给予休息，皆不用任何西药。〔福建中医药，1989，（4）：18〕5白虎加桂枝汤加味治疗风湿热：基本方为桂枝、知母、苍术各lOg，石膏、粳米各30g，甘草3g，双花、连翘各12g，桑枝15g。随证加减。结果；全部体温正常，关节红肿消失出院。〔湖北中医杂志，1981，c2，：28〕6。白虎加桂枝汤加味治疗成人期异位皮炎：治疗用白虎加桂枝汤合四物汤加荆芥、连翘等。显效者，约经两周治疗，颜面发红消退。〔日本东洋医学杂志，1991，cl，。64〕7桂枝、石膏、知母、黄芩。治间日疟，名桂枝互资汤。〔脉因证治〕8。知母、炙甘草、石膏、苍术、粳米。治湿过多汗，身重足冷，名白虎加苍术汤。〔类证活人书〕
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　　9石膏、知母、甘草、蝉蜕、麻黄、大黄、黄芩、连翘、玄参、竹叶。治痘为火郁，不得透发者，名白虎化斑汤。蜀漆散（方组、临证参考用量〕蜀漆9g云母9g龙骨9g
　　上3味，共为细末，每服36g，于发作前2小时服之，或为汤剂水煎服。（功效）祛痰截疟，扶正助阳。（主治〕疟疾，寒多热少，发作有时，头项腰脊痛，无汗，脉弦滑。（临证加减）1牝疟兼胸胁苦闷者，本方加柴胡、干姜、香附、郁金；若神疲肢倦，脾阳不运，本方加茯苓、白术、半夏、生薏苡仁等以健脾利湿。2赵锡武老中医口授：小柴胡汤加常山治疟，“先其时”服之取汗，其效甚佳。3间日疟，本方加桂枝、党参、甘草、红枣效良。4本方加柴胡、黄芩、姜半夏、党参、槟榔亦治间日疟。5关于牝疟的探讨：为什么把疟病多寒称为牝疟？历代注家看法各不一致。有的认为心为牝脏，邪在心而成疟，故名牝疟；也有的注家以鸟兽类属阴性为牝，从而把疟多寒者归属阴性，因名牝疟。其实，命名没有过多争论的必要，关键要掌握其证治。〔金匮要略讲义长沙：湖南科学技术出版社，19866温疟加蜀漆半分辨略：方后所谓“温疟加蜀漆半分”，有些注家认为当系“湿疟”之误，张路玉曰：“蜀漆性专逐湿追痰，稍增半分于本方之中，则可以治太阴湿疟，湿为阴邪，斜阻其阳，亦必多寒少热，故此方尤为符合，归本金匮方后误作温疟大谬。详云母、龙骨纯阳之性，绝非温疟所宜。以牝为牡，将湿作温，千古未剖之疑团，一旦豁然通矣。”7常山三两，以浆水三升，浸一宿，煎取一升，欲发前顿服，后微吐瘥止。治诸疟，名常山汤。
　　若邪热化火，关节红肿，筋脉拘急，壮热烦渴，方用犀角汤加减。
　　犀角汤别名《千金》犀角散（《张氏医通》卷十四）。处方犀角6克羚羊角3克前胡栀子仁黄芩射干各9克大黄升麻各12克豆豉9克制法上九味，哎咀。功能主治治热毒流入四肢，历节肿痛。用法用量以水1。8升，煮取600毫升，去滓，分三服。摘录《备急千金要方》卷八
　　湿热所致者，则由于外感湿热病邪、或素有蕴湿复感热邪，或湿邪日久化热，湿热蕴结闭阻经络而成。法当清热燥湿，方用二妙散或当归拈痛汤加减。
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