方剂组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。在临证运用成方时，我们应根据病人体质状况，年龄长幼，四时气候，地土差异以及病情变化而灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中统一起来，才能更好地达到预期目的，才能做到：“师其法而不泥其方，试其方而不泥其药”。徐灵胎说：“欲用古方，必先审病者所患之证相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方”（《医学源流论执方治病论》）。说明方剂在运用时不可囿于成方，应当通过灵活变化来适合具体病情的需要。常见的组成变化主要有以下三种形式。 一。药味增减的变化方剂由药物组成，药物是决定方剂功效的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时，必然要使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功效的改变。这种变化主要用于临床选用成方，其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出，在此所指的药味增减的变化，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，改变方中的次要药物，以适应变化了的病情需要，即我们常说的“随证加减”。例如桂枝汤，该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，具解肌发表，调和营卫之功，主治外感风寒表虚证，见有头痛发热，汗出恶风，脉浮缓或浮弱，舌苔薄白等症。若在此证候基础上，兼有宿疾喘息，则可加入厚朴以下气除满，杏仁降逆平喘（即桂枝加厚朴杏子汤）。若桂枝汤证基础上，因风邪阻滞太阳经脉，以致津液不能敷布，经脉失去濡养，而见项背强兼证者，可加葛根解肌舒筋（桂枝加葛根汤）。又如桂枝汤证因误下而兼见胸满，此时桂枝汤证仍在者，因方中芍药之酸收，不利于胸满，则当减去芍药，以专于解肌散邪（桂枝去芍药汤）。 上述三例都是在主病（太阳中风）、主证（恶风、发热、自汗）、君药（桂枝）不变的前提下，改变方中的次要药物（臣、佐等），以适合兼证变化的需要。由此可见，在选用成方加减时，一定要注意所治病症的病机、主证都与原方基本相符，否则是不相宜的。还有一点，即对成方加减时，不可减去君药，否则就不能说是某方加减，而是另组新方了。 二。药量增减的变化药物的用量直接决定了药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系，从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤，二方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证，病机是热实互结在胃肠，治当轻下热结，所以用大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐。厚朴三物汤主治大便秘结，腹满而痛，病机侧重于气闭不通，治当下气通便，所以用厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐。二方相比，厚朴用量相差为14。大黄用量虽同，但小承气汤煎分二次服，厚朴三物汤分三次服，每次实际服量也有差别（见表1）。又如四逆汤与通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆，恶寒踡卧，下利，脉微细或沉迟细弱的证候，有回阳救逆的功用。后方姜、附用量比较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的证候。有回阳逐阴，通脉救逆的功用（见表2）。 表1小承气汤与厚朴三物汤鉴别表 方剂名称 方药组成配伍 主治证候 备注 君 臣 佐 使 小承气汤 大黄四两 枳实三枚 厚朴二两 阳明腑实证（热结）： 潮热谵语，大便秘结，腹痛拒按 分二服 厚朴三物汤 厚朴八两 枳实五枚 大黄四两 气滞便秘（气闭）： 脘腹满痛不减，大便秘结 分三服 表2四逆汤和通脉四逆汤鉴别表 方剂名称 组成药物 主治证候 备注 炙甘草 生附子 干姜 四逆汤 二两 一枚 一两五钱 下利清谷，呕吐，恶寒，四肢厥逆，身体疼痛，脉微细或沉迟细弱 四逆汤证是由阳虚阴盛所致，故以姜、附回阳救逆 通脉四逆汤 二两 一枚（大者） 三两 下利清谷，四肢厥逆，身反不恶寒 通脉四逆汤证是阴邪甚格阳于外，故加重姜、附用量以回阳逐阴，通脉救逆 从以上举例来看，四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同，但是病情轻重明显不同，所以只是药量大小有异，配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。由此可知，药量的增加或减少，可以是单纯药力的改变，也可以随着组成配伍关系的改变而功效、主治发生改变。 三。剂型更换的变化中药制剂种类较多，各有特点。由于剂型不同，在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂，如改为汤剂内服，则作用快而力峻，适用于证情较急重者。反之如证情较轻或缓者，不能急于求效，则可以改汤为丸，取丸剂作用慢而力缓。所以《伤寒论》中理中丸（人参、白术、干姜、甘草各等分）服法中指出“然不及汤”。除理中丸外，它如抵当汤与抵当丸、枳术汤与枳术丸都是剂型变化，意取缓治的例子。 表3抵当汤和抵当丸鉴别表 方剂名称 组成药物 主治证候 水蛭 虻虫 大黄 桃仁 抵当汤 三十条 三十条 三两 二十个 身热，少腹硬满，小便自利，发狂或如狂 抵当丸 二十条 二十条 三两 二十五个 身热，少腹满，小便自利 表4枳术汤和枳术丸鉴别表 方剂名称 组成药物 主治证候 君 佐 枳术汤 枳实七枚 白术二两 心下坚，大如盘，边如旋盘 枳术丸 白术二两 枳实一两 胸脘痞满，不思饮食 上述药味、药量、剂型三种变化形式，可以单纯应用，也可以相互结合使用，有时很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变之病情，达到预期的治疗目的。
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