交班报告书写规范参考

　　交班报告书写规范参考
　　在经济发展迅速的今天，大家逐渐认识到报告的重要性，报告中涉及到专业性术语要解释清楚。写起报告来就毫无头绪？下面是小编收集整理的交班报告书写规范参考，希望能够帮助到大家。
　　交班报告书写规范参考篇1
　　一、交班报告书写顺序：出院转出转床（迁床）死亡特殊检查、治疗及护理新入院转入手术分娩术后一天病危病重其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。
　　二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
　　三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
　　四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“”、“”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
　　五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36。8P84次分R18次分BP10070mmHgat14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
　　六、交班内容：
　　、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
　　2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
　　3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
　　4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
　　5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
　　6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
　　7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
　　8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
　　七、书写要求
　　1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，
　　2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。
　　3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
　　4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
　　5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
　　6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。
　　7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3”。
　　8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
　　护理部
　　交班报告书写规范参考篇2
　　为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。
　　1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。
　　2、根据下列顺序，按床号先后书写报告
　　（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
　　（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
　　（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。
　　（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
　　3、交班内容：
　　（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
　　（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
　　（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。
　　（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。
　　（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
　　（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。
　　（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
　　标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　交班报告书写规范参考篇3
　　一、交班记录项目应填写齐全，内容完整，字迹清楚。
　　二、如交班内容较多需续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，医师签名签在最后一张续页上。
　　三、白班记录用蓝黑笔书写，夜班记录用红笔书写。
　　四、交班对象范围：
　　新入院病人；
　　病危及病重病人；
　　手术治疗前后；
　　病情发生变化的病人；
　　其他需要提醒值班医师注意观察的病人。在病人姓名下用红笔填写新入院病人（写“新”）；
　　病人病情（写“一般、病重、病危”）；
　　手术前后（写“手术”）；
　　病情发生变化的病人（写“变化”）；
　　其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。
　　五、交接班注意事项：
　　1、值班护士应24小时在岗，并巡视病房，保持通讯畅通。
　　2、值班护士在交班以前继续负责相关工作。
　　3、危重患者应于床边交接班。
　　4、每天必须在交接班记录本上交、接班医师签名处签名。
　　六、请保持交班记录本整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
　　七、护士交班记录本在科室内保存三年备查。
　　交班报告书写规范参考篇4
　　第一、填写眉栏及文件上所列各项目：
　　年、月、日，原有病人数，入院、出院、转入、转出病人数，危重、手术、分娩、死亡病人数，现有病人数。
　　第二、根据下列顺序，按床号先后书写报告：
　　先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
　　进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
　　病区内本班次重点护理的病人，即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。
　　护理文书包括：
　　1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。
　　2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
　　（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
　　（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
　　护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
　　（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
　　（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
　　（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
　　护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
　　护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
　　将本文的Word文档下载到电脑，方便收藏和打印
　　推荐度：
　　点击下载文档