贾康：实施健康中国战略的思路与要领的研讨

　　（本文系贾康先生在人民日报《人民论坛》杂志社专题研讨会上的发言）
　　这些年我做研究工作很关注医疗卫生这个视角，也知道这方面的问题是很有挑战性、很复杂的。在学习十九大报告精神的背景之下，想比较简洁地谈一下这方面的认识框架，题目就是对实施健康中国战略的思路和要领的研讨。
　　十九大的报告内容很丰富，给人印象很深刻的一点，是重申了“人民为中心”，要求实施“健康中国”战略。我理解这个健康中国战略，落在实际生活中最主要的是两个概念四个字，一个是要“防病”，一个是要“治病”。要防、要治才能健康，延伸出来的有各种各样不同视角对所要做的事情的理解，和更细致的划分与要求。相关大的背景和环境，就是我们要按照十九大的精神建设现代化的中国特色社会主义市场经济体系，而基本思路是要处理好人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分发展之间这个我国社会主要矛盾，而要把这个矛盾加以化解，就必须深化供给侧结构性改革，以这个改革作为主线，其中当然就包括我们研讨多年、努力探索和实行的医药卫生体制改革。
　　作为研究者，我特别看重制度建设、机制创新这个视角上的“改革”概念。大家反复研讨的医改，应该讲是个世界性的难题，我们知道其他的经济体也有多年和大量的探索，在中国我们现在推进医改来贯彻健康中国战略，需要做的借鉴探索任务仍然是很艰巨的。在肯定这些年已经有的进步、成绩的同时，也要看到在往前推进的过程中，还必须进一步凝聚一些共识。探索中不同观点的争议和对撞，我觉得是非常明显的，不能说哪一个观点就完全正确，对立面就完全不正确。但是在这里面确实需要有正确的侧重点，需要有相关的一套合理的逻辑与要领。
　　我观察，过去管理部门对这个事情想得简单了。若干年前我听说财政要安排8000亿元资金，支持三年完成医改，搞了一年多后，听说资金量要抬升到12000亿元。三年早已经过去，这个事儿不说了，其实是要不断地投入。财政支持医改，支持健康中国战略的实施，这是天经地义的，但客观上讲，财政体系的资金是纳税人的钱，是老百姓的血汗钱，需要把运用资金时的约束条件处理好，就是需要有一个看起来大致是正确的思路，不能走偏。另外，大家都认同财政资金一定要有绩效的考评和追求。怎么讲求绩效？我觉得首先还是从顶层规划的意义上来说，要争取有一个各个方面互动中间形成的尽可能高水平的改革方案，这是无法回避的事情。制度安排、这套机制的创新，它是有可塑性的。财政资金的使用不能说在这方面不允许人家试错，实际上换一个说法就是我们过去说的“付学费”。但希望这个学费付得更明白一些，折腾的因素少一些。这也是大家共同努力的目标。
　　本着这样一种考虑，试图谈一谈防病治病这最关键的四个字。涉及到的运行体系似乎有四个组成部分：
　　第一个方面是整个社会生活里，要有卫生防疫体系，这个体系要一直渗透到基层，实际上无论是热闹的中心城市还是边远偏僻的乡村，必须以行政架构让它全覆盖。这个卫生防疫体系展开说还要涉及科普、国家所组织的基础研究、相关人才的培养，等等。
　　第二个方面，必须要有医疗保障，这是托底的事情。社会成员必然是有收入差异的，但是对最底层、最弱势的人，也要托住他医疗保障的底，这个体系的建设势在必行。
　　第三个组成部分，那就是医疗服务体系，我理解是要在托底的上面全面展开，是一个全覆盖、全谱系的医疗服务。不能只对社会成员中间的某一部分可以送达医疗服务，其他的却可以忽视，最高端最低端都不能忽视当然最低端的前面已经强调了保底。这个体系说到医疗服务还要充分展开。
　　第四个组成部分，是与前面三个层次跟整个运行相关的药品和医疗用具的供给体系。当然，相关的生产厂家只能是企业，无法否定这些企业是市场主体，他们是按市场主体来定位生产药品，生产各种各样的医疗器械和用具等等。
　　这四个组成部分放在一起，我有一个概括认识：前两项是更多侧重于纯公共产品定位的，是属于基本公共服务这个概念之下的，取向上就是中央多次强调基本公共服务均等化，早已经写入中央最高层级的文件，要体现在前两个组成部分的功能里面。后两个组成部分，更多地侧重于和市场兼容这种机制，涉及市场主体，除了企业，还有准市场主体医院。我认为一般的医院必须承认它是准市场主体，包括公立医院，不可能设想它跟市场无缘，没有竞争的因素来影响它、制约它。在社会政策托底之上，这样的多样化展开的一个体系，就是要在供给体系里最后达到一个全谱系，能够覆盖社会上多种多样的医疗卫生服务的需求。
　　实际上，这个认识框架，涉及我们防病治病的健康中国战略贯彻实施中间要建设的这个体系，是个双轨制的框架体系。从这个意义上来讲，我愿意重申一下自己作为研究者的观点：我不认为在中国可以简单地像有的学者说到的取消一切双轨制。比如说这么多年探索下来，住房必然是保障轨和市场轨并行，而且在可以预见的历史时期之内，无法改变这个格局；金融业必然是商业性金融和政策性金融并行，不可能在这里面只取一个轨道就解决了金融改革的问题。那么我们现在这个医疗卫生领域里这个双轨制框架，恐怕也得有一个对它的明确判断。
　　再往下，要说说政策色彩十分鲜明的保障轨。它的运行，主要依靠我们以绩效考核配上奖励和问责。这个领域如把市场机制在里面进度渗透进去，一定会有严重的偏差。不能以简单的微观层面的成本效益分析去考虑基层的那些卫生院、那些最边远地方、最欠发达地方的卫生防疫；即使完完全全依靠政府投入，你也必须做这个事情。那这个事情怎么样做得更漂亮一些、更有绩效一些呢？实际上要把它看作政绩一样，要有合理的指标考核体系，要有奖励和问责制。后面包括托底的医疗保障，也是这样，它绝对不是盈利导向的，需要在尽可能提高绩效的过程中主要以指标考核与奖罚来形成激励和约束。
　　再往下说就是医疗服务和药品、医疗用具供给这个部分，是双轨制的另一轨了。前面如果说是保障轨的话，这一轨我们是不是可以称为竞争轨：无可回避地要有竞争加入到相关主体行为里去。在这个市场竞争机制不可回避的医疗服务和药品、医疗器械生产领域里，要面对和市场对接兼容，怎么样形成合理的制度安排，这可能就是最复杂的问题了。
　　在竞争轨这个方面，我认为有四个要点需要把握：
　　第一点，必须承认，在这个轨道上要有健康和适度的市场化。就是承认要素是要流动的，流动必然是竞争的，哪怕是公立医院，也很难排除你的服务对象他用脚投票，那么，这种要素的流动和竞争怎么应对？形成健康适度的市场化，当然就要通过一系列医改中间的探索，到底怎么样建立操作层面的制度。
　　第二点，是尽可能合理限度内的官场化。我认为在医疗服务这个领域里，不可能绝对平均主义，前些年殷大奎部长发声以后，推动了对我们过度的高干医疗特殊待遇方面的制约，这个制约怎么样进一步合理化，还要继续动态改进。但是到最后，也不可能完全把这一块取消。美国对它的总统，也有特殊医疗服务。这个所谓合理有限度的官场化，在中国做到位当然就更困难一些，因为我们传统上就是政府强势，政府体系内还有上行下效，你说我们中央领导有高干医疗，大家觉得似乎当然是这样，那么底下一直到乡镇的卫生院，它还可以设高干病房呢，说为什么我们这里就没高干？我们乡镇也有我们这里的高干呢。这些东西就得以配套改革来限制它。
　　第三点，我认为非常重要的是需要形成具有内生机制的专业化。这个体系既然是在要素流动中间竞争的，就需要有对接市场的内生的激励机制，促使相关人员努力提高医疗水平，努力发展自己的医疗技能，使服务对象更满意，而在竞争中间实现医务人员自己的人生价值和利益追求。这是无可回避的机制建设问题。医疗卫生人员一方面可以说应有特别高尚的情操，等等；那是引导。另外一方面，他们是生活在物质利益世界里，要形成合理的利益刺激。至于医疗器械药品生产厂家，市场竞争中必须承认基本的立足点是“在商言商”。这种物质利益怎么样合理化？应是内生的一种机制让他们能够经过自己的奋斗和努力促使专业化水平不断提高。这个提高和创建高水平的医疗，才能符合我们这个现代化大国的发展要求。中国的现代化，无法设想能够排除未来我们要争取成为在全球最高医疗水平的大国这么一个目标。现在都知道医疗水平美国高、日本高，中国为什么不能高起来？高起来要靠在这样的竞争机制里，大家调动一切潜力和可能性的这样一个进步过程，逐渐抬高我们医疗的最高水平。这个最高水平，以后在发展过程中它是惠及全民的，我们不排除它稳定的应用可能会首先覆盖基本医疗保障之上的一些高端成员在社会中必须承认，这是一个机制性的区别，不可能绝对平均主义但是你如果做得好，会尽可能快地惠及所有的老百姓。
　　第四点，药品、医疗器械厂家作为企业生产经营主体提供的产出，应对接政府采购制度。其实这方面已经有了很好的市场逻辑。这些生产厂家是在竞争中间安身立命寻求扩大市场份额、寻求发展，在商言商地取得投资回报。对接到前面所说的双轨制的体系，没有什么障碍，政府采购是肯定应进一步优化的一种制度安排。虽然现在还有种种对它的批评意见，但是不可能逆转：我们不实行政府采购是无法想象的，所以政府采购就是怎么优化和进一步合理化的问题。与政府采购相兼容的，就是整个市场建设里阳光化的公平竞争市场，而且中国自己的厂家、本土的厂家，一定还要解决创建自主品牌的问题。我注意到今天咱们的专题讨论会副标题也说到自主品牌。虽然已经有了一些我们有一定影响的品牌，但是在国际竞争中确实影响力还不够。要创建自主品牌，加入国际合作与竞争，实际上也是配合着医疗水平的不断提高，最后把中国建成为现代化医疗大国。构建创新型国家里，包括我们医疗大国地位的形成。这些要领，都可归为医疗领域的供给侧结构性改革：守正出奇，遵循基本规律，实现创新发展。
　　这些意见请各位批评指正。谢谢。