刘远举：中国式医患矛盾的法治死结

　　
　　发生在湖南湘潭妇幼保健院的悲剧已举国皆知，从目前媒体报道的信息来看，不管是医院还是患者家属，在孕妇抢救过程中都没有大的过错，医生尽力、病人家属也未耽误抢救。但是，即便如此，双方在孕妇死亡之后，却仍然陷进了中国式的医患纠纷之中。
　　可以说，从一开始，医院的行为就为矛盾的激化埋下了种子。产妇死亡之后，医院未第一时间直接通知告知，一直拖延，封闭手术室的门，让家属处于“活不见人死不见尸”的焦虑之下，与此同时，却暗地去通知村干部，辗转多人，噩耗最后才传到家属耳中。这既不合情理，也不合规范。
　　医院这么做当然是错了，但退一步想，医院这么做并非没有理由。患者死亡，家属会闹事，医生人身安危会受到威胁，这是一个基于常识的大概率结果。事实上，从后面的结果看，医院的估计没有错，家属冲击手术室，打砸行为事实上存在，从现在情况来看，一定也是白砸了。除了财产损失，还有对医护人员的潜在人身威胁。家属后来也承认：“事后回想起来，心里都有一些害怕，如果直接面对手术室的医生护士，当时真可能当场冲突起来”。所以，院方企图拖延时间来争取缓冲，企图通过村干部途径来劝解的做法，虽然违规，但却是可以理解的，很难义正词严的指责。
　　换一个视角，患者家属也错了。即使庸医误人，即使医院全责，家属也没有权利去打人、砸东西。但是，同样的，退一步想，家属身处极端焦虑之中，医院却含糊其辞，最后，居然是村干部来告知噩耗。不难想见，凭着他们的生活常识，这种被欺骗、被阴谋算计、黑幕重重的感觉会多么强烈。在这种情况之下，打砸、冲击手术室大门，冲进手术室要见人见尸，其实也不难理解。至于事后在医院内烧纸钱，在医院门口大挂横幅，堆满花圈，虽已触犯治安管理条例，但是，只要身处这个社会，都会明白，要想获取真相，甚至为将来的赔偿考虑，这是他们认知中最有效的办法。
　　如果患者家属的过激行为可以谅解，医院的违规行为也是可以理解的。反过来说，可以理解医院，也应当理解家属。也正因为这种“理解”，在死亡原因、责任，打砸事件调查都尚未明确的时候，患者家属已经理直气壮的坐下来与副县长谈赔偿。恐怕从副县长到医院，谁也不会想这样一个问题：在责任尚未明确的前提下，医院为什么要赔？这不但不尊重死者，也不尊重付出劳动的医护群体，而且，还鼓励了医闹，使医院、医护人员承担了更大的潜在风险：只要死了人，医院就要负责。最后，在一次次的闹剧重演之中，法治荡然无存。
　　法治作为一种社会治理方式，作为一种制度设计，根据制度经济学的观点，由外在制度与内在制度组成。内在制度是群体内演化出来的观念、习俗、礼貌、道德等行为规则，而外在制度则是由政府颁布的法律、规章、条文化的行为规范，也就是所谓的法制。
　　大多数中国人会觉得“家属很悲伤，打砸医院可理解”的观念就是一种典型的内在制度。这类观念并非单单存在与医患关系之中，而是普遍的存在于社会生活的方方面面，消解着法治。
　　有一次与一位老司机聊天，他告诉我，如果你开车撞了人，第一时间打110、120，打完电话之后就要注意保护自己，因为如果110来之前，家属先来了，肇事司机肯定会被家属暴力攻击，所以不能呆在现场。离得太远了不行，有可能被当做逃逸，要不近不远找个地方观察着现场，警车来了，立即跑过去钻警车里，在车里回答警察或家属的问题。因为，如果人站在车外，警察在场有时候也放任家属消消气，但钻到警车里面，如果有人企图从车里拖人出来，警察一般还是要干预的。最后，他强调，“家属很气愤，这必须得理解”。作为一个普通中国人，这位司机的观念非常正常，但是，遗憾的是，警察既然这么做，他的想法也与司机差不多。
　　制度并不能自我实现，而得依靠人去执行，而每一个执行公务的人，不过是无数中国人的一个。警察在执法的时候，虽然熟悉法律，但对于行为的判断，也会与普通老百姓一样，根据自己的观念、道德、以及诸如“人都死了，砸东西打人可以体谅”等朴素正义观来行事。于是，作为外部制度的法律、执法本身也出现了问题。
　　在此次湖南妇幼保健院冲突现场，就有三名警察，与其他多次患者家属打砸医院一样，警察没有采取任何措施制止打砸。这些日常执法行为中的小事，正是法治的基础。如果说体制内的人，像一个个螺丝钉，做好自己的工作，是拧紧了体制机器，是“平庸的恶”的话，那这种“平庸的善”，就松懈了整个法治的机器。
　　那么，能拧紧执法的弦吗？包括医务人员在内的很多人正是持这样的观点，认为警察应该硬起来，严厉打击医闹。不过，事情并不是那么简单。
　　在我们身处的这个现实中，既然我们容忍小贩违反市容管理条例、同情访民一定程度上扰乱秩序、支持那些未经许可的示威、声援那些因为公共话题而被迫害的人，那么，也当然应该理解医生为了不挨打没及时通知，理解家属因为愤怒或无处可诉的绝望而打砸。在这一点上，不管是从情感还是理智而言，都必须保持最基本的逻辑自洽。实际上，外在制度本身就是复杂、精巧的系统，内在的逻辑自洽不可或缺，当外在制度中存在诸多矛盾之处的时候，单独的某一方面强硬起来，在逻辑上很难自洽，在现实中也注定会流于形式。
　　事实正是如此，在当下，公安部发出过严打医闹的政策，这种条文式指令，正是一种典型的外在制度，但是，在此次事件中，不管是在场群众、警察的观念，还是政府出于维稳之需的迅速赔偿，都立即消解了这种通过外部制度加强法治的努力。值得指出的是，维稳虽没有条文规定，却属于典型的外在制度。所以，这正是绝佳的例子：当维稳恶法可以苛刻对待有冤屈的访民、可以强硬对待被拆迁的居民的时候，不管是患者还是医生，想要独善其身，不过是镜花水月。
　　如果更进一步的思考，不难发现更多的逻辑矛盾之处：如何保证收紧的执法只指向打砸医院的暴徒，而是不是指向确有冤屈因而上访的家属？在这个时候，甚至很难判断那种人们头脑中消解法治的社会观念，对广泛的正义到底是好的还是坏的。所以，外在制度中的恶法也会消解法治，使法治充满了逻辑不自洽让人无所适从。
　　于是，一方面社会观念松懈了法治机器，另一方面，恶法又让法治充满矛盾，这个时候，整个国家的法治就陷入一个死结。法治，从内在制度到外在制度，就整个的垮掉了。
　　在这个死结中，一头是无数中国人的观念、习俗、文化等内在制度，弥散在整个社会，深刻地存在于头脑之中；另一边则是有形的体制，是立法、执法等外在制度，两者形成一个相互相存，互相加强的循环往复的怪圈。在这个怪圈里面，很多时候，压迫者也是被压迫者。
　　在此次事件中，院方“警察不管用”的预期导致了医院求助于基层组织维稳，没有第一时间告诉家属，这导致了家属的过激行为，而警察头脑中的观念与维稳又纵容这种行为，反过来再次加强警察法律不管用的预期，导致下一个医院的类似处理。
　　死结何处可以解开？
　　内在制度，大象无形，深刻地存在与头脑之中，变化注定是缓慢而长期的，但有形的外在制度，虽然它依赖与中国人的观念，但相对而言，法律、制度的设计，却可以变化得更加迅速，在很大程度上可以克服，甚至拉动观念的改变，拉动内在制度的变化。但显然，正如前面所说的那样，外在制度的变化，绝不仅仅是加强警察执法，还需要有更根本的变化去消除外在制度中的逻辑不自洽。
　　一段美国警察执法的视频或许是最好的对比或注脚。
　　两位美国警察在拦住一辆轿车之后，车主不服从指挥，有轻微暴力反抗的行为。这个行为立即遭到了两名警察的果断、强力的回击，车窗被击碎，车主被拖出来，压在地上，戴上手铐。这一幕与城管或许没有不同，甚至战斗力还比不上城管，但不同的是，周围的行人纷纷掏出手机拍摄，警察却丝毫不干涉，后来，则是视频上网，自由传播。
　　民众自由拍摄、自由传播后面，是作为外在制度的法律对言论、新闻自由的保护，并以此消除了外在制度中的逻辑不自洽。在这个基础上，法治不再让人感到矛盾，而作为外在制度的一部分的警察，也具有了公信力，进而在整体上产生出民众信服的强制力。所以，单独追求警察在医疗纠纷中的威慑力，在理论上不过是无本之木，在实际中，无数的实例也表明，很难产生实质性改变。
　　所以，现在虽可义正词严，理据充分地提出来第三方鉴定委员会调查医疗事故，警方立案对打砸调查，但外部制度出现改变之前，终究不过是吃不上的肉糜，可以预见的是，解决问题的办法最后还是会回到中国特色上来。
　　现在，四中全会即将召开，作为一种基本的治国理政方式，外在制度的改变或许可期，但其中的逻辑自洽，则是一个更本质、更深刻、更艰难的议题。