胡玉坤：性与生殖健康的青年友好服务国际理念与中国探索

　　青年友好服务（youthfriendlyservices）和青少年友好服务（adolescentfriendlyservices），皆可称为“亲青”服务，是新近十多年国际上逐渐达成共识并付诸实践的一种创新性的医疗保健干预。世界卫生组织、国际计生联盟（IPPF）、PathfinderInternational、EngenderHealth及FHI等知名国际健康机构先后都提出过青少年或青年友好服务的框架。
　　例如，世界卫生组织确认的青少年友好服务特征主要包括以下11个方面内容：友好政策；友好手续；友好的保健人员；友好的其他工作人员；友好的医疗设施；青少年参与；社区参与和对话；以社区为基础的外展和同伴服务；适宜的综合性服务；有效的服务以及高效的服务。鉴于青少年和青年友好服务在内容上大同小异，而且国际上界定的1019岁青少年概念部分涵括在更具有性与生殖健康风险的1524岁青年之中，故此，本文将“亲青”服务也称为青年友好服务。
　　所有人平等地享有优质的生殖保健是国际公认的一项基本权利，然而青年人的这一权利在世界各地远未成为社会现实。伴随性活动的低龄化和普遍化，庞大的青年人口面临意外妊娠、人工流产、性传播疾病、艾滋病及性侵犯的更大风险、威胁和危害已是不争的事实。目前全世界艾滋病病毒新感染者中约有一半是25岁以下的。
　　未婚青年尤其是生理、心理和社会适应方面处于急剧转变期的青少年，在性方面更好奇，更易于冒险，而且也更缺乏保护自己免受伤害的知识、技能及权力。这个人群对性行为、避孕、流产、性传播疾病及艾滋病防治的信息与服务需求因而有别于已婚成年人。更堪忧虑的是，性与生殖健康疾病负担给青年人带来的后果更严重，不孕症等不良健康结局甚至会影响其终身的健康与福祉。可见，性健康教育惟有同医疗保健服务齐头并进方可发挥更好的效用。
　　然而越来越多经验事实表明，较之信息与教育的提供，面向未婚青年的医疗保健服务更容易引起争议甚至非难。在许多文化中，未婚者连谈论性或避孕都是一个很敏感的禁忌，更遑论寻求避孕和流产服务或诊治性传播疾病。她他们常因年龄、性别、婚姻或社会经济状况而被医疗保健体系拒之门外。即便有需求，寻求服务的尴尬、污名及羞辱也会阻碍其去利用服务。
　　主要是基于上述背景，青年和青少年友好服务的理念与实践破土而出。世界卫生组织等一些国际机构纷纷确认了青亲服务的一些关键性特征。时下得到普遍公认的友好健康服务基本元素主要含以下方面：（1）政策与管理：支持性的政策；关注性别差异和弱势人群的特殊需求；提供免费或负担得起的服务；青年人参与服务的设计、实施和评估；鼓励父母和社区的支持。2）医护人员：受过服务青年的相关知识和技能的特殊培训；尊重、平等、不加评判；周到且乐意为青年服务；注意隐私和保密；给予足够的互动时间。（3）服务的提供：不管年龄、性别或婚姻状况皆可获得服务；等候时间短；提供各种避孕方法与服务的选择；提供宣传教育资料供取阅；必要时及时转诊；通过外展和同伴教育增加覆盖面和可及性。（4）设施：服务点的位置便利，易于到达；门诊时间方便；有单独的空间；环境整洁舒适。概言之，青年和青少年友好服务应是公平、可及、可接受、适宜、综合性且有效的。
　　以往十来年，这一国际理念逐渐被付诸实践。一些各具特色的服务模式被陆续推出，其中包括将针对青年的服务整合到现有的公立或私立医疗机构之中；融入学校或大学诊所；单独设立只针对青年人的诊所或门诊部；在多功能的青年中心建立诊所；创建友好型的药店；通过外展活动提供现场服务等等。在世界各地，许多国际组织、政府和民间社会组织都因地制宜进行了一些创新性的探索。每一服务模式的优劣取决于特定的场域，没有任何一种可以说是万全之策。
　　青年友好服务分为预防性和诊断治疗性服务两种。对于性活跃青年来说，这两者皆不可或缺。我们不妨先看一组中国的全国性数据。北京大学人口研究所2009年开展的“中国青年生殖健康可及性政策开发研究”揭示，22。4未婚青年有过性经历，首次性行为的中位年龄为20岁。有性经历的女青年中，首次和最近一次性行为没有采取避孕措施的比例分别为53。9和25。4。采取安全期等传统避孕方法的分别占14。2和14。8。换言之，首次和最近一次采取了现代避孕方法的分别仅占31。9和59。8。有性经历的女青年中怀过孕的占21。3，反复妊娠的占4。9，86的妊娠最终以人工流产终止。如此之高未满足的避孕需求和未婚人流比例莫不昭示了避孕信息与服务的缺失和缺位。
　　较之诊断治疗性服务，预防性服务面临着更大的挑战。青年人往往既无风险与保护意识，也没有利用预防服务的直接需求和迫切动机。有的人纵然有意愿也通常不付诸行动。惹了“麻烦”或遭遇问题之后，有些人还迟迟不去寻求服务，或拖得不能再拖时才不得已而为之。上述研究发现，未婚青年咨询和医疗服务方面未满足的需求分别占59和54。
　　该研究还揭示，“不好意思”、“问题不严重”、“不知道跟谁咨询”和“问题不严重”、“害怕被嘲笑”、“不知道哪里看”分别是青年人咨询和治疗需求未能实现的三个主要原因。就选择医疗机构的优先考虑因素来说，排在前三位的分别是：“医疗技术水平”、“是否保护隐私”和“服务的价格”。青年人面临的风险如此之高而需求的现实却如此之低，折射出目前的信息、教育和服务是很成问题的。可见，要提升中国青年对预防和治疗服务的利用谈何容易！
　　本期论坛将视野转向专门针对青年和青少年的性与生殖健康服务。域外大量实践证明，假如将信息与服务的供给有机整合起来，提升青年人对预防和治疗服务的利用率是有可能的。然而在满足青年人的性与生殖健康需求并保障其权利尚未在全社会成为一个普遍共识而且医疗保健服务仍备受诟病的中国，青亲服务是否可能？本土化的青亲服务又当如何呢？本论坛约来了三篇专稿，供稿者皆为该前沿领域的研究者和实践者。也正因为如此，她他们对中国亲青服务探索所做的检讨和反思才有如此深度。
　　跨入新世纪以来，在国际项目的推动下，亲青服务的前沿理念开始在中国被付诸实践。除了一些医院先后开设的知名青春期门诊以外，引起过较大反响的诊所试验主要包括美国帕斯组织与中国计划生育协会联合实施的“青春健康项目”引领下开设的一些服务机构，人口基金在30个项目县的妇幼保健院设立的门诊以及玛丽斯特普中国代表处创建的你我健康服务中心。令人遗憾的是，很多诊所伴随国际项目的结束而终止。迄今影响最大的公益性青亲服务机构恐怕当属玛丽斯特普的诊所。不论成败与否，这些本土化摸索都为这一全新理念的中国实践提供了弥足珍贵的理论资源和经验支持。
　　长期致力于青少年性与生殖健康研究的北京大学儿童青少年卫生研究所余小鸣教授，不仅曾对青少年本身开展过友好服务需求及其影响因素的评估研究，而且还以妇幼保健院为依托致力于开发并推动青少年友好服务的模式。基于多年的观察与思考，她敏锐地观察到，服务方面人力资源的匮乏是“制约青少年友好服务发展的最大瓶颈”。余教授进而呼吁加强服务人员的能力建设并把为青少年提供友好服务确定为国家公共卫生政策的一部分纳入医疗服务体系之中。
　　上海市计划生育技术指导所副所长胡晓宇副主任医师亲自参与过上海市计划生育技术指导所2004年创办的名为“青春关爱俱乐部”的创建。该门诊系上海市第一家青少年友好服务门诊，还开通一条24小时生殖健康咨询热线。像其他一些亲青服务门诊一样，苦心经营5年之后终因门庭冷落而在2009年初正式关闭。纵然有良好的软硬件，单靠诊所层面改进友好服务来提高服务利用率显然是远远不够的。因为服务友好未必就能增加对青年人的吸引力，而没有利用率的诊所只能是缺乏可持续性的“空壳”。基于第一线的实践经验，她就诊所内外的干预提出了若干切实可行的政策建议。
　　玛丽斯特普国际组织中国代表处自2001年一成立就以促进青年人的性与生殖健康为定位。从2003年起它先后在青岛、南京、西安及郑州筚路蓝缕创办了5家你我健康服务中心，提供避孕、流产、生殖道感染、性传播疾病以及艾滋病自愿咨询与检测等医疗保健项目。各个中心还以诊所为依托开展了大量倡导、宣传教育及行为改变方面的干预。结合其多年摸索和实践经验，玛丽斯特普团队为我们详细勾勒了“本土实践中的亲青服务”的八个特质。这些融入了国际前沿元素的特质正是其各个中心能在无序而激烈的市场竞争中幸存下来并可持续维持其公益性的立身之本。
　　按照世界卫生组织等国际机构倡导的亲青友好服务的参照系来量度，中国要迎头赶上可谓任重而道远。从供方的角度看，目前负责提供性与生殖健康服务主要有卫生和计生两个系统，但未婚青年在这两个系统的边缘化乃至被排斥是不容否认的。现有的友好服务诊所或门诊犹如沧海绿洲，不但举步维艰，而且势单力薄。这一切与中国青年愈来愈复杂且多样化的刚性需求显然是无法对接的。
　　无论是预防意外妊娠，减少堕胎，还是控制性病和艾滋病，计划生育的作用都是无可替代的，然计生系统因体制的掣肘未能发挥应有的作用。例如，计生系统仍主要以婚后管理为重心，以2049岁的已婚育龄妇女为工作对象。青年人即便有需要也不会前来寻求服务。一些针对青少年的干预多半浅尝辄止。一些地方开设的“悄悄话室”也因利用率低下而处于闲置状态。
　　卫生系统的各级各类公立医疗机构虽然没有将未婚青年排除在外，但该系统在很大程度上着眼于治疗而不是预防疾病和促进健康。服务提供者几乎不知道舶来的“青年友好型服务”为何物，更缺乏相关的服务知识和技能为青年提供服务。一些医护人员非但没有“同情之理解”，相反还横加指责。公立医院的收费、拥挤、长久等待、手续繁琐、隐私得不到保障等各种友好服务重要元素的缺席，致使许多小青年退避三舍。凡此种种与刻意满足青年人需要和偏好的亲青服务显然大相径庭。
　　在激活了的妇科市场，以经济利益最大化为目的民营和私立医院占据了重要的一席之地。从表面看对青年人比较“友好”，但它们的商业化取向不可避免导致收费较高。无收入或者低收入青少年有的“挨了宰”还得接受过度治疗。
　　所谓“无痛”、“微创”、“可视”或“超导”人流的商业广告和虚假信息铺天盖地，令得青少年无所适从。这一切与亲青服务的宗旨无疑也是背道而驰的。中国青年性与生殖服务上面临的这些挑战毋庸置疑是当下医疗保健服务缺失的一个缩影。
　　亲青服务的创建和推广尚待时日和更好的支持性环境，靠任何一个部门“单挑”都是无济于事的。作为青年人基本权利和诉求的性与生殖健康信息与服务供给，绝不能寄望于市场这只“看不见的手”。瑞典等发达国家的成功经验表明，政府的干预和介入必不可少。然而在新一轮医疗体制改革中，整个生命周期链条中的婴幼儿、低龄儿童、孕产妇、老年人及一些特殊弱势人群已不同程度被纳入了基本公共卫生干预中。唯独作为一个日益凸显的公共卫生问题的青年人性与生殖健康挑战仍成为一个被遗落的“空白地带”。
　　除了政策引导之外，我们有理由期待政府投资推广亲青服务的理念并因地制宜创建青年友好服务站点。这或许可以成为中国走向更公平公共卫生服务的突破口之一。时间终将证明，假如青年人依然被边缘化，不但“基本公共服务均等化”是残缺不全的，这个人群不断累积的性与生殖健康挑战还有可能危及国家和整个社会的可持续发展。
　　《人口与发展》2010年第6期