胡玉坤：全球化时代的大众健康及其政策启示

　　〔内容摘要〕在如火如荼的全球化时代，全球化进程的经济、政治、社会及文化维度广泛而深刻地改变了“地球村”人类日常活动的各个方面，也催生并加剧了许多大众健康问题。无论是传染性疾病、非传染性疾病抑或对大众健康的其它威胁，正成为越来越复杂而多样化的全球性挑战。大众健康问题的跨国化也推动了公共卫生干预方面的国际合作和集体行动。中国“人人享有卫生保健”之路依旧任重而道远。无论是中国现实还是域外的经验教训，都给我们提供了一系列政策启示。
　　一、引言
　　21世纪被公认是全球化了的时代。全球化虽滥殇于1415世纪，但自二战以降，当代全球化浪潮以惊人的速度在推进，其范围和强度都是史无前例的。由于人员、货物、资本、技术以及思想文化跨国越界的流动，小小寰宇上的所有国家都变得紧密相联了。而且，这种互动和依存关系处于变动不居的流变状态。全球化不单是经济现象，它还是政治、社会及文化过程。尤其值得关注的是，全球化的各个面向互为渗透、密不可分。全球化进程因而广泛而深刻地改变了我们星球上人类日常活动的许多重要领域。
　　全球化的经济、政治、社会及文化维度对大众健康构成了越来越严峻的挑战。食品生产、制造和销售全球化了，旅游业也全球化了，由于广告和营销策略的全球传播，人们的生活方式和行为模式也同样在很大程度上迅速全球化了。全世界航空公司每年运载的乘客高达20多亿。人类和货物以更快的速度流向世界各地。这使传染性疾病很易于在短短数小时之内就在国与国之间传播。一些时疫得以传播得更快更遥远，有可能扩散到地球每一个角落，并对星球上每个人构成威胁。
　　因全球化催生或加速的宏观变迁，包括经济一体化、工业化、城市化、人口迁徙、贫富分化、环境退化乃至全球气候变暖等等，亦无一不直接或间接影响到社区和地方场景中不同人群的日常实践。例如据联合国统计，到2008年底，全世界居住在城市的人口已达到了半数，而且这一比例还将不断上升。城市化过程加快导致了一些大都市人满为患，居住场所过分拥挤，并缺乏安全饮用水和卫生设施等基本需求品的供应。这一切都有可能增加霍乱和疟疾生发的可能性。对人类健康具有毁灭性影响的新型传染病也以前所未有的速度在增加。异域的一些地方性疾病因而有可能演变成全球性的灾难。
　　由是可见，大众健康的许多决定因素都存在于本国地理疆界之外。从这个意义上讲，健康及其影响因素就不只是个人问题、家庭问题、一个国家的问题，一个区域性问题，而是全人类共同面对的全球性挑战。全球化过程的不平衡性，决定了各地大众健康及公共卫生干预的多样性和多变性。有的健康问题仅靠各国本身就能应对，有的全球性威胁则有赖于国际合作。今年甲型N1H1流感突如其来的侵扰再度给全世界敲响了警钟。这一新型瘟疫首先袭击的墨西哥一向被认为是全球化的一个“实验室”。人口稠密的大都市墨西哥城成为这场灾害的“震中”。甲型N1H1至今仍在世界各地蔓延，究竟何时制服还是一个未知数。大众健康问题的跨国化及其对大众健康越来越大的威胁一再昭示世人，世界各国在预防、控制疾病和促进、保护健康方面采取国际层面的集体行动已变得刻不容缓！
　　大众健康不再只是一个健康问题，而是任何国家可持续人类发展的一个先决条件。大众健康是社会经济发展的敏感折射，也是检视和衡量全球化进步的一个重要指标。像墨西哥一样，中国是世界上全球化程度很高的一个国度。与国内经济改革同步，中国从封闭半封闭走向全方位开放，积极参与了全球化进程。中国全球化成功的故事引起了举世瞩目。然而，不容否认的是，中国当下的许多发展问题正是深嵌在这种“经济奇迹”之中的。如何使疾病全球化的危害最小化并使公共卫生干预的益处最大化，成为摆在中国政府面前的一项严峻考验。投资于公共卫生干预对于改善人类的生活质量和福祉具有巨大的潜力。如同发展经济一样，健康干预也同样需要有国际眼光。甲型N1H1的流行也再次印证，惟有在当今势不可挡的全球化背景下来审视，全球和当地的大众健康问题、公共卫生干预和健康政策方可得到全面而系统的理解。
　　二、大众健康问题的全球化
　　全球化过程制造、催生并加剧了许多大众健康问题。无论是传染病、非传染病抑或对大众健康的其它威胁，正越来越成为一个全球性问题。在当今的全球化时代，全球性的大众健康问题不仅愈来愈多，而且日益复杂化。这一切对人类可持续发展构成的挑战是史无前例的。
　　（一）非传染性疾病迅速增多
　　20世纪抗生素和疫苗的发明和普遍使用，连同公共卫生干预措施的实施，先是改变了发达国家而后是一些发展中国家的疾病谱，并戏剧性地降低了各国传染病发病和死亡的负担。全球化图景下的社会经济革命，转变了许多地方传统的生活方式。伴随行为模式和生活方式的转变，像心脑血管疾病、肥胖症、恶性肿瘤、中风、糖尿病等原先被当作富裕社会独有现象的非传染性慢性病，已开始侵扰许多贫穷的第三世界国家。与营养膳食结构和生活方式的急剧转变相伴生，一些发展中国家死于非传染病和伤损的人数迅速上升，远比传染病造成的死亡要多得多。
　　中国总的疾病谱也出现了与发达国家趋同的态势，即死于非传染性疾病和损伤的人数与日俱增，占八成以上。根据对部分城市和农村县死因的统计，2008年城市居民前十位死因顺位为：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍。前十位死因合计占死亡总数的92。4。农村居民前十位死因顺位是：恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系病、心脏病、损伤及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍。前十位死因合计占死亡总数的93。5。更具讽刺意味的是，一些农村贫困者仍遭受营养不良的危害，而城里的一些人却受到了营养过剩的肥胖症的困扰。这一切都表明，非传染性疾病的预防和控制既不纯粹由得个人，亦不完全在医疗保健机构掌控之中。
　　（二）一些古老传染性疾病死灰复燃
　　人类与肆虐的传染病进行了长久的抗争。尽管如今科学技术日新月异，但人类至今仍未能将传染病关进笼子。由于政治、经济、社会及文化生活等方面的急剧变迁，像肺结核、疟疾、性病等一些人类宿敌卷土重来，继续对人类健康构成重大威胁。传染病仍是全球残疾和死亡的一个主要原因，无论对发展中国家还是发达国家来说都是一个主要的大众健康问题。其中，结核病是世界传染病中的最大杀手，每年夺取约200300万人的生命。当然，并非所有这种传染性疾病都是全球性，或是越界传播的。
　　这里不妨以我国为例来看一看。2008年中国报告甲乙类传染病发病3541163例，死亡12433人。发病数居前五位的分别是病毒性肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和麻疹，占报告发病总数的92。6；死亡数居前五位的是艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎和新生儿破伤风，占报告死亡总数的94。9。我国在上个世纪60年代宣告成功消灭了性病，但到了70年代末它开始死灰复燃。据报道1980年全国只有48例性传播疾病，但1985到1989年间的年增长率已达到了三位数，平均约为121。例如，全国梅毒报告的发病率由1987年的0。0810万增长到2006年的13。3510万，年增长率达到了30。66。
　　更具有挑战性的是，大流感、疟疾、结核病等传统疾病不断产生变种，并增强了抗药性，从而使这些传染病的预防和控制变得更加复杂化了。不仅如此，很多这种传染性疾病被全球化了，成了跨越国界的一个重大政策问题。世界卫生组织在聚焦于新老传染病的《世界卫生报告（1996）》中就曾告诫：“我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有任何国家可以免受其害，也没有任何一个国家可以对此高枕无忧”。2000年联合国召集的世界高峰会议通过的“联合国千年发展目标”，仍将艾滋病病毒感染艾滋病、疟疾和结核病三种传染病明确列入全球优先关注的目标之列。
　　（三）一些新型传染病开始滋生和蔓延
　　更令人担忧的是，在全球化时代诞生的具有更强传播性和更大威胁性的传染病，如艾滋病病毒艾滋病、“严重急性呼吸道综合征”（即SARS）和禽流感等，都会通过全球社会、经济、贸易活动不断跨越洲界和国境波及其它地方。尽管这些新发传染病的发生率不是很高，但人类至今仍未找到非常有效的治疗措施。在复杂多变的全球化进程中，这类传染性疾病也很有可能在短时间演变成区域内外高发性的传染病，并在世界范围内广为传播，因而会对国际公共安全构成更大的威胁。2003年SARS的传播即是这么一个实例。SARS的降临和制服也为全球公共卫生干预提供了很有价值的启示和借鉴经验。
　　艾滋病是疾病全球化最典型的一例。自1981年美国发现首例艾滋病病毒感染者以来，世界上几乎没有哪个国家能将艾滋病阻挡在国门之外的，不管其发展水平如何。虽然国际社会、各国政府和非政府组织都做出了大量不懈的努力，但艾滋病仍在全球范围内肆虐。据联合国艾滋病规划署发布的《2008年全球艾滋病疫情报告》，全球艾滋病防治在2007年首次出现了“明显的重要进展”，艾滋病病毒新感染人数和死亡人数均有所下降。全球艾滋病病毒新感染人数从1998年的320万下降为2007年的250万；死亡者2007年降为200万，比2001年减少了20万。但全球目前仍有3320万名艾滋病病毒感染者，其中2250万名感染者分布在撒哈拉沙漠以南的众多非洲国家，亚洲有近500万人。
　　像其它许多地方一样，发源于境外的艾滋病时疫不只是一个大众健康问题，而是带有中国特色的发展挑战。作为地球村一偶，艾滋病危机正是在这种势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组发布的《中国艾滋病防治联合评估报告（2007）》，截止到2007年底，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中艾滋病病人约8。5万，当年新发感染者5万。当前我国艾滋病疫情正处于由吸毒者、商业性工作者、同性恋男性等高危人群向低风险或无风险的一般人群大规模扩散的临界历史关口。遏制艾滋病病毒的进一步蔓延不容我们有丝毫的懈怠。
　　复杂多变的全球化过程使病媒以史无前例的速度将疾病和死亡风险带到地球的各个角落。突发性公共卫生危机的生发也变得难以逆料。2003年春夏之交发生的SARS至今令国人记忆犹新。该疫情缘起于广东，但在半年之间快速蔓延到世界30多个国家和地区，造成8000多人发病，700多人死亡。SARS最清楚不过地表明，新传染病沿国际航线向世界各地的传播有多迅速。SARS时疫不仅对人类健康构成了巨大威胁，而且对一些国家地区的社会、经济乃至金融市场造成了巨大的冲击。例如，亚洲各国总的花销和商业损失估计高达600亿美元。这类传染病引发的全球性危机不仅直接威胁到国家安全，而且还影响全球安全。类似突发性的公共卫生危机还有可能在“地球村”不断上演。地方性公共卫生事变得越来越具有国际重要性。
　　全球化过程引致的不平衡发展以及与之相伴的大众健康问题，还远不止一些传染病和非传染性慢性病。除了这双重负担外，其它许多疾患也不容忽视。例如，工农业污染助长了恶性肿瘤、出生缺陷、不孕症、哮喘等疾病的发生。铺天盖地的广告营销使许多发展中国家丧失了传统的健康饮食和健康生活方式。我国一些贫困地区的居民还遭受血吸虫病、克山病、大骨节病、碘缺乏病及地方性氟中毒等地方病的危害。此外，抽烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯及缺乏身体锻炼等不良生活模式，连同职业危害、工伤交通事故等等也使很多国家的负担更为严重。
　　在全球化时代，人口和流行病学转变同营养和膳食结构转变相结合，更增添了各国保护健康和降低疾病威胁的挑战。以中国来说，我国1999年就跨入了老龄化社会的行列。据2005年全国1人口抽样调查结果推算，2005年底我国65岁及以上老年人口首次超过了1亿，达到了10055万，占全国总人口的7。7；60岁及以上的人口为14422万，占全国总人口的11。03。预期寿命的延长势必导致了慢性病大为增加。改革开放以来，中国用世界9左右的耕地解决了世界上20人口的吃饭问题。而且，城乡居民的膳食营养水平大为改善，肉类、禽蛋、水产品和水果产量年均递增率达7以上。人们的膳食结构也发生了很大的变化，
　　谷物类和根茎类食物消费量下降，而动物性食物尤其是牲畜肉、奶类和蛋类食物平均日摄入则明显增加。此外，由于全球消费文化的影响，软饮料和高脂肪的快餐深得欢迎。
　　社会经济状况是个人和人口健康的一个基本决定因素。经济全球化过程虽有助于创造财富，但却无力确保财富的公平分配。时下全球化时代的一个显着特征是，地区和国家之间以及一国之内不同人口群体之间社会经济地位日趋不平等。这种不平等也日益体现在生活和健康状况的不平等和不公平上面。在许多地方，收入水平的不断上升并未直接转化为更好的健康结果。相反，由于地区与地区、国家与国家、穷人与富人以及妇女与男性之间发展鸿沟越来越大，不同人群在健康状况和医疗保健服务利用上的差距也变得越来越大。由于全球化对各国保健和其它公共服务供给的巨大冲击，加上贫困、歧视、营养差，无资源保护自己，穷国和穷人首当其冲受到疾病的侵扰。譬如，腹泻在很大程度上主要是一种贫困病，儿童死亡和孕产妇死亡的根由同样主要是缘于贫困。一些疾病主要影响到某些贫困地区或某些弱势的社会经济群体。因宏观社会经济变迁引致的社会经济不平等与不公平，无疑对大众健康问题的全球化起了推波助澜的作用。
　　放眼全球，很多大众健康问题是历史遗留下来的，更多的则是因全球化过程而变复杂化了，或因全球化冲击而前所未有地被凸显和放大了。大众健康问题的全球化使得公共卫生领域的国际合作变得十分必要。从这个意义上讲，大众健康问题的全球化成为刺激国际合作应对共同挑战的一股强大动力。
　　三、公共卫生干预的全球化
　　如上所述，在当今全球化了的世界里，政治、经济、社会、生态环境等因素对大众健康的影响越来越明显，并呈现出复杂多变的动态模式。反之，无论是传染病爆发，自然灾害突降，抑或生态环境变化对大众健康造成的打击，都有可能转化为对世界各地经济、社会和商业沉重而持续的打击。SARS比以往任何疾病的爆发都更清楚不过地揭示了世界各地的密切联系以及新型传染病构成的全球威胁。以往数十年的经验也表明，没有任何一个国家能孤军抗击全球性疾病的入侵。在全球化时代，战胜贫困、社会不公正、歧视、不健康行为、环境危机等等，皆非单靠每个国家各自为战就能有效应对并解决的。认识上的这种转变引发了国际政策领域的显着变化。作为一种全球公共产品的健康，于是逐渐进入了国际发展议程的主流。
　　世界各国的依存性和脆弱性因全球化而大为增强。这种甘苦与共的相互依存格局，势必产生全球集体防御并共担责任的强烈需求。各国国家在健康问题上的国际合作由来已久。困扰整个地球村的跨国大众健康问题尤其是传染病的流行，成为推动各种政府合作的助推器。这也呼唤世界各地团结一致以便通过协调一致的集体行动及时有效地应对这些考验。从这个意义上讲，正是大众健康问题的全球化促使了全球公共卫生干预的全球化。尽管目前仍缺乏一个全球性的政府，然而可喜的是，健康与发展方面全球治理的基本格局业已形成。各种国际机构和民间组织正在世界各地努力播散健康促进和疾病预防的知识和实践佳例。国际上有关大众健康和公共卫生干预的新知识与新技术的传播，也带来了疾病监测、预防和治疗的新希望。
　　跨入21世纪之后，决定全世界健康发展方向的各种干预努力越来越具有国际性。许多促进和保护健康、预防和控制疾病的措施都全球化了。例如，人类在消除天花上的国际合作是颇为成功的。借助于疫苗的研发和使用，1980年世界卫生组织宣告消灭了天花。此外，通过向发展中国家提供诸如乙肝疫苗和AIDS抗病毒药物等，国际组织也将全球性的医疗保健方案推及世界各地。在国际健康合作过程世界卫生组织无疑发挥了越来越重要的作用。当前，国际社会对健康问题的关注和投入是前所未有的。公共卫生问题从来没有像今天这样在国际发展议程中占有如此重要的地位。
　　自上个世纪70年代以来，以世界卫生组织为代表的国际发展机构一直致力于通过改善初级保健，来推动健康方面的平等与公平待遇。1977年世界卫生组织在第30届世界健康大会上发起了“2000年人人享有卫生保健”的运动。次年在前苏联阿拉木图召开的初级保健国际大会上，通过了著名的《阿拉木图宣言》。该宣言将初级保健确立为实现“人人享有卫生保健”目标的一个主要战略。1986年世界卫生组织在加拿大渥太华召集了第一届国际健康促进大会，通过了享誉全球至今仍被广泛援引的《渥太华宪章》。该宪章以整体观高瞻远瞩地提出了全方位促进健康的五项战略：即创造支持性环境；制定有益于健康的公共政策；加强社区行动；增强个人技能以及重整公共服务的取向。
　　跨入20世纪90年代以后，在可持续发展和人类发展的政策框架下，联合国系统对健康与发展采取了更系统化和整合性的探讨。这最明显地体现在2000年9月189个国家首脑聚首纽约通过的《联合国千年宣言》及据此制定的发展目标上。在综合了联合国在90年代各种全球发展大会上提出的各种发展目标的基础上，联合国和其它国际发展机构的代表设定了最迟于2015年实现贫困人口减半等八大目标。该宣言还为在全球范围内实现这些雄心勃勃的发展理想制定了路线图和时间表。这可以说当今世界在发展领域最具权威性最全面的发展目标体系。《千年宣言》高瞻远瞩地将健康置于发展议程的核心地位，并将之视为社会经济进步的主要推动力。
　　《千年发展目标》中将近一半目标都直接或间接涉及全球健康问题。具体来说，八大目标中有3项、18项具体目标中有8项、48个指标中有18项都同健康有关。这三项目标分别是：目标四降低儿童死亡率，目标五改善孕产妇健康，目标六遏制艾滋病病毒感染艾滋病、疟疾和其它疾病。而且，作为前七个目标实现手段的第八个目标即是全球合作促进发展。健康显然被摆到了千年发展目标的核心位置上。这是国际社会迄今所做出的最雄心勃勃的发展承诺，也可以说是大众健康领域国际合作的一个新里程碑。
　　近年来，有关健康与发展的国际政策与立法举措越来越关注全球化对健康影响。例如，2005年第六届健康促进国际大会通过了《关于在全球化世界中健康促进的曼谷宪章》。该宪章开宗明义提出，“曼谷宪章确定了通过健康促进在一个全球化的世界里关注健康的决定因素所必须的行动、承诺和保证”。该宪章进一步推进了1986年第一届健康促进国际大会通过的《渥太华宪章》，并富有远见为21世纪的健康促进提供了新方向。《曼谷宪章》的显着特点是突出了不断变化中的全球健康问题，并强调必须关注全球化对健康的影响，其中包括不断扩大的社会不公平、迅速的城市化、资源环境的退化等。它敦促所有利益相关方在全球伙伴关系中积极履行承诺并有效执行各种战略。
　　由于世界卫生组织在国际公共卫生领域的积极推动，全世界在加强全球防范和应对共同挑战上达成了越来越多共识。《烟草控制框架公约》和《国际卫生条例》可谓国际公共卫生政策新发展的两个标志性成果。这两份具有法律约束力的文书代表了卫生领域国际合作的新蓝图。它们从不同角度将大众健康方面的预防措施提到新的高度，而且两者都涉及世界各国的共同脆弱性以及全球团结一致加强集体保护的共同责任。2005年2月正式生效的《烟草控制框架公约》是世界卫生组织推动下通过的第一个具有法律效力的公共卫生条约。这也是针对烟草问题的第一个国际多边协议。其主要目标是“保护当代和后代免受烟草消费和接触烟草烟雾对健康、社会、环境和经济造成的破坏性影响”。截至2007年7月，缔约国已多达148个，涵盖了全球80以上的人口，其中145个缔约国已批准该公约生效。缔约国目前已达到160多个。它因而成为联合国历史上得到最广泛接受的公约之一。
　　2007年6月生效的新《国际卫生条例（2005年）》，是跨入新世纪之后国际公共卫生界通过的另一个关键性国际法律文书。它旨在管理并控制突发性公共卫生问题迅速国际传播所造成的威胁，以确保并促进国际大众健康安全。该《条例》突破了以往只注重在各国边境内进行被动防范的措施，转而积极主动地采取风险管理的战略。这就使人类能在传染性疾病和具有国际意义的突发公共卫生事件构成国际威胁之前就在源头上快速而有效地加以控制。世界卫生组织和各个缔约国对此都做出了承诺：在限制传染性疾病国际传播和应对其它突发公共卫生事件方面进行投资并开展国际合作，以便使对国际旅行、贸易和经济造成的干扰降到最低限度。这一全球立法框架为增进国际社会和各国在公共卫生领域的合作并提高应对能力提供了新机会。公共卫生方面国际立法的不断扩展和完善，对于激发国际承诺、促进政府行动并提高公众意识也起了积极的推动作用。
　　国际公共卫生活动的另一个新亮点是世界卫生组织将2007年的世界卫生日主题确定为“国际卫生安全”，并以此呼吁并敦促各国政府和各种国际组织“投资于健康，构建更安全的未来”。世界卫生组织同年发布的世界卫生报告《构建安全的未来：21世纪全球公共卫生安全》，详述了流行病爆发、工业事故、自然灾害及其它突发性公共卫生事件对全球大众健康安全构成的威胁，并阐述了改善全球大众健康集体行动的各项举措。为了应对大众健康问题的全球化，该《报告》还提出了实施《国际卫生条例（2005）》的七项战略行动。它们分别是：加强全球伙伴关系，以确保《国际卫生条例（2005）》得到有效实施；加强国家的疾病检测、预防、控制和反应系统；加强旅行和交通运输方面的大众健康安全；加强世界卫生组织全球预警和反应系统；加强流感、脑膜炎等特殊危害疾病的全球控制项目；使参与贯彻执行《国际卫生条例（2005）》的专业人员明确理解新的权利、义务和程序；在国际和国家层面开展研究并监控实施过程。
　　作为国际健康方面一个权威性的多边机构，世界卫生组织在推动国际对话与合作方面无疑发挥了积极的作用。由世界卫组织协调的国际网络借助于现代技术，对突发性公共卫生事件做出快速反应。无论是应对古老或新型的疾病负担，还是突发性公共卫生危机，都需要各个国家超越狭隘的自我利益在卫生方面分担职责并在履行责任时团结一致。战胜SARS的经验也表明，只要国际社会和各国政府团结一致做出应急反应，人类就有望尽早消除大众健康危机带来的危害。
　　尽管全人类在控制疾病和延年益寿方面从未拥有过像今天这么先进的科学知识与手段，然而不容否认的是，我们在应对和治理全球化对健康的影响方面仍面临很多严峻的挑战。虽然很多健康问题全球化了，但由于缺乏一个“世界政府”，促进健康的责任主要还落在各国自己身上。各民族国家依旧是健康服务的主要提供者，在促进“人人享有保健”方面起了不可或缺的重要作用。然而，全球化浪潮在很大程度上削弱了主权国家控制其疆域内所发生的事件与行为的能力。因为许多权力正从国家之手转入非国家的行动者之手，其中包括各种国际机构、企业家、银行家、媒体巨头及其它跨国势力等等。因全球经济一体化加剧的经济竞争还增加了对政府开支的压力，致使有的政府甚至无力提供基本的“社会安全阀”。这就使各国政府保护其公民免受疾病侵袭和控制公共卫生事务的能力大为削弱。
　　因全球化过程而扩大的健康不公平也加剧了弱势人群的健康风险。当前世界性的健康不公平成了一个关乎生死的问题。全世界每年仍有1000多万儿童和孕妇死于可以预防或医治的疾病。国与国之间的预期寿命竟相差几乎50岁，一国之内也相差20岁以上。这一切都不是不可避免的，而是社会极度不公平的产物。改善贫弱者的健康结果应成为全球发展努力的主要目标。然而像其它各种公共卫生挑战一样，在一个日益相互依存的世界里，仅靠单边的公共卫生努力要解决健康公平性问题显然是很难奏效的。如上所述，公共卫生领域的各项干预离不开各个层面双边和多边的国际集体行动。
　　四、对中国的政策启示
　　新中国成立60年来，中国在控制疾病和改善大众健康方面取得了举世公认的成就。建国后至经济改革开放之前，中国政府把对健康、教育等社会福利的投资作为社会发展的优先关注目标。以农村来说，全国各地普遍建立起了县乡村三级医疗卫生网、“赤脚”医生队伍和合作医疗制度，即“三位一体”的农村初级卫生医疗体制。直到1980年，全国仍有约90的行政村实行“合作医疗”制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级卫生服务网络，基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标。合作医疗以其成本低、覆盖面广、扎根社区、非专业化、技术要求不高及文化上适宜等诸多优势，
　　使大多数农村居民公平享有费用低廉的医疗保健，从而大大提高了我们医疗卫生服务的可及性和公平性。
　　然而，自1978年实行改革并打开国门之后，中国社会经济发生了史无前例的深刻巨变。尤其是跨入21世纪之后，中国加快了迈向全球市场的进程。史无前例的人口流动、迅猛发展的城市化、日益增多的非正规部门、逐渐市场化与私有化的医疗卫生部门以及政府不断削减对健康、教育及其它社会项目的投资等等，都对大众健康及保健服务的获取产生极大的冲击。中国的情形也折射了大众健康问题头绪繁多而又资源匮乏的发展中国家普遍面临的挑战。
　　20世纪80年代以来，国际上盛行的卫生保健改革也从根本上改变了许多发展中国家健康与发展的政策环境。中国的发展道路虽然并未直接受国际货币基金组织、世界银行等国际金融机构在20世纪90年代推行的一套经济改革方案的左右，但我们似乎明显受到了盛行一时的“华盛顿共识”指导下的发展观的影响。其中心思想就是削减政府在经济中的角色，让市场发挥主导性作用。中国政府削减对教育、保健等社会部门的投资即是例证。与国际健康政策转变遥相呼应的中国医疗体制改革及其弊端，也因充满各种悖论而被备受诟病。
　　改革开放以来，中国城市与乡村、内陆和沿海地区在卫生资源的分配出现了巨大的差距。其主要原因在于政府将卫生资源更多地投向了城市的中高级医疗保健，国家作为初级保健资源提供者的作用因而大为削弱。由于卫生部门也被推向了市场，各级医疗卫生机构为了经济生存不得不走上商业化和市场化的道路。预防、医疗和保健领域于是变得绝少有“免费的午餐”。在广大农村，医疗和保健负担几乎完全落到了农户和农民个人头上，从而剥夺了很多贫困者求医问药的权利。与此同时，靠集体经济支撑的乡村两级初级保健在“家庭承包责任制”实施之后开始崩塌。自上个世纪80年代起，合作医疗出现大面积滑坡，由改革前85农民参加合作医疗，下降为2004年只剩下约10的村还维持着，而且主要集中在发达地区。农村初级保健在医疗保健中的作用骤然下降。大众健康危机与生存危机互为交织形成了贫困者难以挣脱的“怪圈”。农村“因病致贫、因病返贫”现象触目惊心。农民“就医难、看病贵”于是成了社会关注的热点和难点问题。
　　2003年突如其来的SARS凸显了我国公共卫生防疫体系的漏洞和薄弱环节。初级保健系统在突发性的危机面前显得那么脆弱，积累已久的弊病暴露无遗。我们不禁会问这难道是偶然的巧合吗？但种种证据却给予了否定的回答。这场危机引致的社会经济政治后果，也成为促发各级政府重新审视公共卫生问题的应急反应机制并认真对待大众健康问题全球化的挑战。自2003年SARS降生以来，禽流感、手足口病、甲型H1N1等全球传播的传染性疾病接踵而至。作为世界上最大的发展中国家，我们显然没有对此掉以轻心的任何理由。
　　近年来，通过积极参与国际社会的干预努力以及各种国际合作，中国政府逐渐吸收并接纳了国际上广泛认可的表征人类文明进步的一些基本价值观，如公平、平等、伦理、人类安全以及可持续发展等理念。这进而引发了中国公共事务管理尤其是公共卫生管理上的一些变革。政府最高领导层对大众健康已做出了庄严的政治承诺。《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》将大众健康摆到了优先发展的位置上，健康目标也被融入更宽泛的经济发展政策的目标之中。近年来，农村新型合作医疗制度不断完善，截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2729个，参加新农合人口8。14亿人，参合率达91。5，越来越接近新型农村合作医疗制度全覆盖目标。
　　然而，全球化毕竟不是一次性行动或事件而是一个漫长的动态过程。受我国经济社会发展水平的限制，再加上历史遗留的种种问题，我国大众健康状况与政府做出的承诺相比照还有相当大的差距。中国“人人享有保健”之路依旧任重而道远。在一个全球化了的世界里，要促进与保护大众健康，离不开个人、家庭、社区、国家乃至国际层面协调一致的共同努力。无论上文所述的中国现实还是域外的经验教训，都给我们提供了一系列政策启示：
　　（一）经济增长必须同健康、教育等社会发展取得平衡
　　中国从计划经济向市场经济转型取得的巨大成功被公认为是一个“经济奇迹”。从19782007年，我国GDP年均增长约为9。8。到2007年中国GDP占世界经济总量的比重已达到了6，在全世界排名第四位。人均GDP从1978年的379元增加到了2007年的18934元。同期城镇居民家庭人均可支配收入从343。4元提高到13785。8元；农村居民家庭人均纯收入由133。6元提高到4140。4元，扣除价格因素，均增长了六倍以上。人民生活业已从温饱不足发展已到总体小康。与此同时，农村绝对贫困人口从2。5亿减少为2007年的1479万。人类历史上不曾有过哪些国家在如此之短的时间迅速提高了这么多人的生活水平。中国在经济上取得的斐然成就显然与成功融入全球体系是密不可分的。
　　然而，我国健康投资并未呈现与GDP增长一致的趋势。我国对公共卫生的财政投入偏低，而且健康资源的分配极其不平衡。尽管卫生费用占GDP的比重从1978年的3。02上升为2006年的4。67，但同期政府预算卫生支出在卫生总费用中的比例从1978年的32。2下降为2006年的18。1（社会卫生支出相应从47。4降为32。6），而个人现金卫生支出则从20。4骤然上升到了49。3。再从卫生总费用的城乡构成来看，城市占77。5，农村占22。5。城市人均卫生费用为1480。1元，而农村仅有348。5元。
　　改革开放以来，我国公共卫生干预也一直落后于经济发展。吸烟和道路交通事故的惊人上升便是很说明问题的两个例子。中国是世界上最大的烟草生产国和消费国。我国烟草行业的迅猛发展固然带来了丰厚的税收来源，但不断增多的烟民却为此付出了高昂的健康代价。每年约有100万人死于同吸烟有关的疾病。道路交通事故是经济发展与健康后果之间需要取得平衡的另一个例子。我国每年增加的公路和汽车数量都是相当可观的。这虽然有益于拉动社会经济发展，然而每年交通事故死亡者高达2030万。经济、卫生、教育、交通及公安等政府各部门亟需行动起来，就限速、系安全带和改善道路状况等问题采取协同一致的行动。没有人文精神的引导的经济增长是有可能误入歧途的。博茨瓦纳等非洲国家因忽视大众健康的保护和促进，最终将数十年经济增长的成果皆葬送在艾滋病灾难之中。这种惩罚的的警示意义是极其深刻的。
　　（二）致力于初级卫生保健系统的重构
　　改革开放以来，人民公社撤销，集体制瓦解，地方分权的实施以及国家从农村抽身，使提供社会服务的责任落到了地方政府的头上。然而，贫困落后地区的地方财政往往捉襟见肘，当地政府空有责任却无能力和资源担当起这些责任。对收费服务的普遍依赖致使贫困人口难以获得最基本的预防和治疗服务，其中包括免疫接种、产前检查及安全分娩等。改革开放以来，我们实际上是逐渐丢弃了世界卫生组织曾树为典范的中国初级保健模式。初级卫生保健是实现健康公平性的最佳保障，也是确保可持续改善健康结果的最佳途径。它不仅对于预防传染病和降少非传染病至关重要，对于应对突发性公共卫生事件也是必不可少的。然而，在目前的医疗体系之下，“人人享有卫生保健”的目标与其说是现实，毋宁说是一种难以企及的理想。鉴于市场这只“无形的手”不是万能的，国家理应在保障公民获取初级保健和社会保护上起负起不可推卸的责任。这既是政府履行社会管理和公共服务职能的一项主要内容，也是中国政府对国际社会做出的庄严承诺。
　　近年来，世界上许多有识之士都在重新反思和叩问初级保健的基础性作用。世界卫生组织2008年在题为《初级卫生保健过去重要，现在更重要》的世界卫生报告，重温了30年前提出的作为提高弱势群体健康水平的一套价值观、原则和措施，并提出“以人为本”、预防与治疗并重的初级保健，有助于对全球性的疾病威胁做出更快更好的反应。对于像中国这样的人口大国来说，低成本、高效益的初级保健应成为我们改善大众健康的一个主要发展战略。倘若连初级保健都不能普遍供给，那么“人人享有卫生保健”则只能沦为不可企及的“陈词滥调”。
　　（三）政府应特别关注因性别、年龄或社会经济地位而边缘化的弱势人群
　　在一个越来越不平等的全球化时代，政府在大众健康保护和促进中的责任和角色不应只是提供卫生设施和医疗保健服务，而应致力于改善所有人特别是弱势人群的脆弱性和健康结果。改革开放尤其是“入世”以来，各种在场与缺场、远距离与近在眼前的全球化势力交织在一起，致使区域、城乡、不同社会群体以及两性之间在收入水平、生活水平和享有公共服务水平上的差距不断扩大。例如，我国大部分农村居民目前仍只能维持基本的温饱。按照官方统计，2007年农村居民平均每人年总收入为5791元，但平均每人的年总支出竟达到了5137元，其中家庭经营费用支出是1432元，购置生产性固定资产是147元，生活消费支出为3223元。可以想象得到，多数农户的生活常常陷入了入不敷出的境地。
　　地区、城乡、不同社会群体和两性之间在政治、经济及社会权力方面的多重不平等，无疑已投射到人们健康状况和获取保健服务的不平等上面。全球化带来的各种风险致使在社会经济方面处于劣势的脆弱人群进一步边缘化了。许多农村老少边穷地区仍陷入“因病致贫、因病返贫”的恶性循环之中。从大众健康全球化的背景下来检视，疾病负担主要落到最无能力承担的人群身上。我国农村人口不仅遭受传染病和非传染病的双重困扰，而且还受到营养不良、高婴儿和孕产妇死亡率、交通事故乃至一些地方病的威胁。然而，医疗保健却成为他们支付不起的商品。当前，我国东西部和城乡之间在预期寿命、婴儿与儿童死亡率以及孕产妇死亡率等方面存在十分惊人的差距。更令人担忧的是，这种严重不平等还在继续扩大。
　　中国区域、城乡和不同社会群体之间健康差距的最突出例证莫过于孕产妇死亡率了。贫困、医疗卫生的市场化、农村缺乏保健设施和医护人员以及性别歧视等，使农村妇女尤其是边远地区的贫困妇女难以获得产前检查、产后访视、住院分娩以及妇科检查与治疗等基本保健服务。我国当前孕产妇死亡率的格局是，农村高于城市，边缘地位区高于内地，内地高于沿海。10万个活产中孕产妇死亡最低的五个省市上海（7。8610万）、浙江（8。0810万）、天津（8。6110万）、江苏（11。7110万）和山东（16。0410万）已接近发达国家的水平；而最高的五个省份甘肃（62。63）、贵州（66。67）、新疆（73。71）、青海（78。70）和西藏（256。38）依然高得令人难以置信。其中最低的上海和最高的西藏相比几乎相差34倍之遥，存在着无比讽刺的差距。这一切在很大程度上折射了中国眼下令人瞠目的社会与经济发展鸿沟。社会经济边缘化同歧视和社会排斥往往交织在一起。赋权边缘化的弱势人群并在公共卫生和其它基本公共服务的供给上向其倾斜，以消除区域、城乡、不同社会群体和两性之间越来越明显的健康差距，也就成为中国可持续的人类发展不可回避的政策焦点。
　　（四）在健康领域促进国家和国际层面的跨部门合作
　　在方今全球化了的世界里，各种主要的发展问题，包括健康、教育、环境保护、人口流动、妇女地位、就业、收入分配、社会保障等等，都无一例外存在着互为关联的因果关系并且都难解难分地交织在一起。大众健康的促进不单是卫生部门的责任，而是一个国家面临的关键性发展问题。中国各种主要的大众健康问题都存在着跨部门的风险因素，促进和改善大众健康因此不仅需要超越狭隘的卫生服务的供给，而且需要更宽泛的融土本和国际视野的整合性干预。除了积极参与国际合作外，卫生、教育、贸易、交通、环境等政府各个部委应联手行动以便形成合力。此外，政府还应致力于调动私有部门、民间社会尤其是非政府组织的力量乃至动员全体民众的积极参与。跨部门合作也是确保健康服务公平性和可持续性的一个基本保证。
　　五、简短的结语
　　综上所述，全球化的双面性既为大众健康促进和保护提供了新机遇，又对大众健康构成了新威胁。不管你是否愿意，全球化是不可抗拒的历史潮流，也不容我们置身事外。一味地指责全球化，将它作为“替罪羊”是不可取的。
　　现在我们直面的不是一个是否融入全球体系的问题，而是如何更好地融入的问题。全球化对健康的影响，无论正面还是负面的，因而都是我们无可规避的重大政策问题。在当下如火如荼的全球化时代，大众健康问题跨国化、复杂化和多样化了。所有国家，不分大小、强弱、贫富，都应负起应对大众健康问题全球化的责任。作为“地球村”的一员，我们必须理解并适应这一改变了的世界。
　　疾病全球化对中国的影响才刚刚开始显现，各种不确定因素越来越多。迎接全球性的挑战不允许简单化地从一时一地的角度思考应对方式，而应该在更广阔的全球社会经济发展和生态环境变迁中去考虑。换句话说，任何大众健康问题及应对这些问题的干预，都必须跳出健康这个狭小盒子。20世纪末举世风行的一句口号是“放眼全球，立足当地”。我们应立足于中国这一方水土的具体情境来积极参与国际公共卫生事务，以便利用人类共同智慧并吸取国际上的有益的经验教训。
　　大众健康这一“公共产品”需要政府做出长久而坚定的承诺。面对21世纪跨国化的疾病风险，国家应着力于重构廉价并惠及所有居民的现代医疗体系和社会保障网络，以缓解区域、城乡、不同社会群体及两性获得医疗卫生服务上的结构性不平等，从而逐渐打破贫困、歧、不公正与不健康的恶性循环。所幸的是，中国政府在加快实行覆盖城乡的居民最低生活保障制度和建立新型农村合作医疗制度等方面已迈出了坚定的步伐。把感受健康幸福与疾病痛苦的活生生的人真正作为发展的中心和经济发展的终极目标，是全球千年发展目标运动的核心，也是中国小康社会愿景的精髓所在。面对健康风险与疾病的跨国化，我们应充分利用全球变迁提供的机遇在国际经验与本土实践的撞击中寻找应对全球公共卫生挑战的创新战略，从而推进我国“以人为本”的公共卫生事业。
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