李红：国外社会学对器官捐赠行为的研究

　　1954年12月，在美国波士顿的医院，约瑟夫穆瑞和约翰梅瑞尔对同卵双胞胎之间进行了肾移植，这对双胞胎在手术之后存活了8年，这次手术被视为现代器官移植的开始。器官移植是现代医学高度发展的一个结果，这让原本身体器官不能正常工作的人得以恢复身体健康，使得一些不治之症的患者有了新生的希望，器官移植也被誉为21世纪“医学之巅”。逐渐地克服了组织配型的障碍，“脑死亡”概念的重新界定，以及免疫抑制剂药物的突破，世界各国广泛的开展了各种组织和器官的移植，涉及细胞移植、组织移植以及肾、心、脏、肝、肠以及角膜等器官移植。对于器官移植手术而言，最重要的是供体器官的获得。当前世界各国都采取了一定的措施扩大对器官捐赠的宣传，提高器官捐赠的比率。虽然自愿捐赠器官者在逐年增加，但是仍然不能够满足受体的需要，无论是从国际整体情况还是我国的国内情况都反映出：一边是器官移植者对各种器官需求的增加，一边是有限的器官捐献数量。器官供给与社会需求之间的强大缺口催生出疯狂的地下器官非法买卖市场，由此产生了更为恶劣的器官产供销链条，出现了器官的跨国交易现象，甚至在一些发展中国家出现了大量的“移植游客”。2012年凤凰网的一篇新闻报到：境外人士到中国旅游进行器官移植十分火热，天津第一医院东方器官移植中心2006年时创造出一年完成600多例肝移植手术的纪录，其中来自美国、日本、沙特等国家的外国患者就占到了一半以上。据世界卫生组织（WTO）估计，在全世界范围内20的肾移植是黑市提供的，从拉丁美洲到俄罗斯，从菲律宾到南非，从亚洲到欧洲、北美洲，一张巨大的非法器官营销网渗透全球各个角落，威胁、强迫、恐吓、勒索还有劣质的手术贯穿了每一条线路（AnthonyGregor，2011）。
　　器官捐赠与移植在专业技术层面上属于医学的领域，但由于器官捐赠是十分敏感的话题之一，面对器官捐赠短缺、黑市的器官交易行为以及器官捐赠涉及到的伦理问题等现实问题，器官捐赠就不仅仅是一个医学问题，更是一个社会问题，涉及法律、伦理、经济学、社会学等多方面。医学上主要表现为器官捐赠的数量不能满足移植的需要。在法律上的难题在于器官的法律地位的定性上，器官是人格权的人体属性还是财产权的物属性。在伦理上的难题关系到人的尊严以及身体健康问题。在经济学上的难题在于理性主义的“个人利益最大化”，还是社会整体主义福利的增进。而社会学的重点在于研究影响器官捐赠行为的社会机制，器官捐赠中的市场逻辑、文化逻辑以及制度逻辑，器官市场能否合法化的问题以及金钱在器官捐赠中的象征仪式。
　　一、器官捐赠的类型和模式
　　器官是人身体中不可或缺的组成部分，与人的生命权、健康权、身体权相关。器官捐赠有广义和狭义之分，广义的器官捐献是指自然人自愿将自己具有生理机能的器官、组织以及自然人死后的遗体赠与他人的行为，包括细胞捐赠、组织捐赠和器官捐赠。狭义的器官捐赠指当一个人被诊断脑死亡，只能依靠呼吸机和药物维持生命时候，基于个人生前的意愿或家属的同意，以无偿捐赠的方式把自己的器官捐赠给濒临死亡、等待移植的病人，让他们的生命得以延续。本文主要是采用广义的概念。
　　（一）器官捐献的类型
　　第一，活体器官捐献和尸体器官捐献这种分类以供体的生命状态不同为标准。活体捐献是指自然人在其生命存续期间自愿将自己的个别器官或组织赠与其他病人的行为，国际通行活体器官捐献的原则是不伤害供体的生命和健康，因此，活体器官捐献只涉及血液、骨髓、肾等。尸体捐赠是指自然人自愿在其死亡之后将自己的器官、组织以及遗体赠与他人的行为。
　　第二，对象特定的捐献和对象不特定的捐献这种分类以器官捐献的对象不同为标准。前者的捐献对象是捐献者特别指定的，例如捐献者将自己的器官赠予病危中的亲属、朋友或其他特定的人，即器官供体的选择偏好。而后者的捐献对象是不特定的，捐献者只是将器官捐献到指定的接受机构，由器官捐赠统一管理组织按照一定的标准分配，而不是由捐赠者本人指定赠予某具体和特定的人。活体器官的捐赠在大多数国家一般限定为接受者与捐献者存在血缘近亲关系。
　　第三，医疗用途器官捐献和非医疗用途器官捐献。这种分类以捐献的目的不同为标准。前者主要是指器官移植手术，实践中的器官捐献绝大多数是基于这种目的，即捐献器官用于器官移植，治病救人。后者是指将捐献的器官用于临床医疗以外的其他公益性事业和教育事业，如科学研究、教学实验等。
　　第四，可再生器官捐献和不可再生器官捐献是根据捐献器官的再生与否的标准分的。可再生器官捐献指血液捐献、骨髓捐献等，它的捐赠既不会影响生命、健康，也不会破坏身体的完整性。不可再生器官捐献指肝脏捐献、肾脏捐献等，移植后会使捐赠者不能存活，肾脏摘除虽对人生命没有直接威胁，但是却对人的健康造成一定的影响，同时破坏了人的身体完整性。
　　除了上述的这种分类为外，当前我国捐赠器官的来源主要分为活体器官捐赠、尸体器官捐赠和死刑犯器官供给。而我国《人体器官移植条例》第10条规定：“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员”。
　　（二）器官捐赠的模式
　　综观世界各国的器官捐赠实践活动，器官捐赠模式包括两种类型：自愿捐赠模式和推定统一模式。
　　第一，自愿捐赠模式是指器官捐赠以捐赠人的明确意思表示为依据，可以分为活体捐赠与死后捐赠，捐赠人表示愿意活体捐赠供移植的，若符合法律规定的，可以摘取其器官供移植；捐赠人明确表示愿意死后捐赠器官的，医师在确定其死亡后（心死亡或者是脑死亡标准）可以摘取其承诺的捐赠器官。自愿捐赠是以个人意愿和知情同意为原则，被人们所接受，是目前是世界上大多数国家采用的原则。如：美国采用在驾驶执照背后标记是否愿意后捐赠器官，荷兰公民在18岁之后都会受到《人体器官捐赠普查表》，韩国、日本都采用这样的模式。
　　第二，推定统一模式是指一国法律规定公民在生前未做出不愿意捐出器官的反对意思，均被推定为死后自愿捐赠器官。这是一种法律的强制性，推定同意包括操作方式：一种是医师推动统一，即只要死者生前未明确反对，医师可以根据法律授权成为推动同意的主体，而不用考虑亲属的意愿。新加坡颁布的《人体器官移植法》是该形式的典型代表，该法规定：所有新加坡公民和在新加坡长期居住的年龄在2160岁之间的居民，在意外事件逝世后，如果生前没有表示不愿意捐出肾脏的，都可以推定为自愿捐赠者。二是亲属推定同意，即死者生前未明确表示不捐赠器官的，其死后由亲属决定是否捐赠，这种形式可以避免死者亲属的起诉行为。罗马尼亚、芬兰、希腊、瑞典、罗威都采用了这种形式。
　　器官移植手术最先在美国取得成功，并掀起了全球医疗领域对器官捐赠和移植的热潮。随着医疗技术的进步，移植手术的成功率提高，有条件的人体器官坏死的病人要求进行器官移植，这就面临了器官供体不足的尴尬局面。在器官供不应求的情况之下，更多的学科也进入了该领域的研究中，如法学、伦理学、经济学、社会学。目前国外在这方面的研究在逐渐增多，主要围绕着器官捐赠的国际差异比较研究、器官市场合法化的研究、器官支付合法化的研究。
　　二、器官捐赠的差异性研究
　　（一）各国器官捐赠率存在差异
　　20世纪90年代初期有人做过这方面的统计，当时西班牙由于其专业化的劝捐和移植协调员团队以及充足的资金配套支持使得它成为世界上捐赠器官比例最高的国家，每百万人口中捐献器官者高达38人，其次是法国，第三是由德国、荷兰、奥地利组成的欧洲器官移植集团，第四是英国。然而全世界等待器官移植的患者有增无减，存在严重的“缺口”：在西班牙，每年等待做肾脏移植手术的人有4500人，在每80名肝病患者中有1人需要进行肝脏移植手术，每20名心脏病患者中有1人等着匹配的心脏器官；德国每年的器官捐献量不到实际需要的20；在荷兰，每年有11000人等待做器官移植手术；在大西洋彼岸的美国，根据美国器官获取组织（OPO）的统计数据显示：活体器官捐赠的数量从1999年的5038个增加到2008年的6219个，尸体器官捐赠数量从2003年的6457个增加到2006年的8019个，但是这样的增长情况仍然不能满足实际需要，在美国，每年有40000
　　人等着接受遗体器官移植（KleinMessersmith，2010）。在中国，2008年10月20日，卫生部副部长黄杰夫在《柳叶刀》上发表文章称：中国每年大约有150万人因器官功能衰竭需要进行器官移植，这其中包括尿毒症、肝癌和肺癌等患者，但是每年能够使用的器官数量不足1万，供求比例达到1：150，供体器官的数量远远不能满足实际的需要。我国从2010年3月人体器官捐献体系开始在上海、广州等10个省市开始进行试点，试点3年共实现捐献659例，捐献大器官1804个。
　　（二）器官捐赠者在年龄、宗教文化、移民地域背景上存在差异
　　利用美国器官共享网络的数据对美国19992008年之间器官捐赠情况进行研究：在数据分析的基础之上，把美国器官捐赠的发展情况分为两个阶段，一是19992004年器官捐赠数量呈上升趋势，在2004年多种器官捐赠的数量达到这个阶段的最大值；二是20042008年器官捐赠数量呈下降趋势。其次在捐赠主体、捐赠器官类型等方面也存在较大差异：第一，器官捐赠的意愿和行为受到年龄、宗教文化以及移民地域背景等方面的影响。在年龄分布上：617岁未成年人器官捐赠的比例在由1999年的11。9下降到2008年的6。8，5064岁的器官捐赠的比例从1999年的21。9上升到2008年的27。7，65岁以上的老人器官捐献率基本上保持在9不变。从移民前的地域背景来看：非裔美国人（指美国黑人）器官捐赠从1999年的653个增加到2008年的1278个，拉美移民从1999年的612个增加到2008年的1112个。在宗教信仰上：即使大多数宗教在教义上并不反对器官捐赠，但大多数宗教人士普遍反对器官捐赠（KleinaMessersmith，2010）。1990的一个调查发现，61。5的受访者认为，一些西方的主要宗教都不支持器官捐赠（Horton，1990）。根据天主教教义，器官移植只有在灵魂离开身体之后才能进行，宗教中的“灵魂论”与脑死亡或者是心死亡的医学判断标准之间存在矛盾造成了器官捐赠和移植的障碍。犹太教的教义规定把脉搏消失作为人体死亡的必要条件，这也不利于器官摘取和移植。在阿拉伯国家中，伊斯兰教相信复命归真，对死者的敬畏也对器官捐赠设限。佛教教义规定佛教徒对于人死后的8小时不应该动其身体，家属应布施、超渡，这也不利于器官捐赠。而在儒家文化的印象下，“死后留全尸”的观念也不利于器官捐赠。
　　尽管各种宗教教义都不太支持器官捐赠，但在实际的器官捐赠中，基督教教徒和天主教教徒的比伊斯兰教教徒的器官捐赠率更高。
　　（三）捐赠器官的类型存在差异
　　活体肾移植是活体器官捐献的主体，2002年为6240例、占全部活体移植的94，2005年为6571例、占全部活体移植的95，2008年的尸体器官捐赠有7984个，其中肾脏器官占了35，胰腺器官占22，肝脏器官占12，而心脏、肠器官捐赠的很少（KleinaMessersmith，2010）。可见人们在捐赠器官的时候存在选择偏好。此外，活体器官捐赠与尸体器官捐赠的数量存在差异：根据美国器官获取组织发布的数据显示：2001年，
　　美国活体器官捐献数量（6618例）首次超过尸体器官捐献（6182例）；2002年，活体器官捐献数量仍高于尸体器官捐献，其中活体肾移植增幅为4；2005年，尸体器官捐献（7593）再次超过活体器官捐献（6902例）。可见这几年无论是活体器官还是尸体器官，在数量上都没有特别明显的变化。面对捐赠中存在的活体器官缺乏激励机制、尸体器官捐赠率不高问题，美国器官获取组织采取了一系列的措施来提高捐赠率。如扩大捐赠者的捐赠标准：降低了获得一个传染病供体的标准：1000：1降低为1000000：1（PirnayVanderkelen，2010）。对于尸体器官的来源，国际上对中国的死刑犯尸体器官收集社会事实进行了大量的研究。1984年我国发布了《关于利用死刑犯尸体或者尸体器官的暂行规定》，该规定为我国利用死囚器官提供了法律依据，但是这一做法在国际上备受争议和批评。1990年伦敦的《卫报》引用了很多目击者证明中国死刑犯的器官被国家收集，目击者要求被署名，医生要求被保密，否则会受到国家的报复。同时很多国外媒体和公众质疑我国的器官捐赠记录含有欺骗性（ElizabethForsythe，2009）。
　　（四）器官捐赠者的行为偏好
　　在研究澳大利亚器官捐赠率低中，分析了个人信仰、捐赠者的行为偏好、团体尤其是重要人物对潜在器官捐献者的捐赠行为存在很大的影响。研究者重点探讨了选择偏好和家人行为对捐赠行为的影响，如果器官接受者是家人或者朋友，更有可能做出捐赠行为，即器官捐赠受人际关系亲密度的影响。重要人物主要是指潜在捐献者的家人、朋友，如果家人或者朋友对捐赠的知识了解且具有较高的捐赠意愿，那么潜在捐赠人的成功捐赠率较高（MelissaKatherine，2010）。但是该研究中重要他人没有考虑到名人以及重要的社会公众人物对器官捐赠所产生的社会效益。
　　三、器官市场合法化的研究
　　面对器官供与求之间的巨大缺口问题，一些学者提出了应该发挥市场机制在器官供求中的作用，提出了器官商品化或者是市场化的观念，但是由于器官的商品化触及了人的道德底线，因而器官市场的合法化和合理化一直备受争议。
　　HydeWhite在研究发展中国家中的器官捐赠发展趋势时提出了存在三种器官捐赠移植的付费模式：有组织的付费模式、不合法的黑色交易模式以及纯商业性模式。有组织的模式是指通过中央机构统一给予捐赠者补偿；不合法的黑色交易模式是指国家不允许，但由于各国禁令的不一致性导致了很多可操作性的空间存在，催生了器官交易；纯商业模式是指器官捐赠与移植遵循市场动态，包括广告、经纪、佣金和旅游。并指出伊朗是世界上为一个有组织的器官捐赠移植付费国家，国家通过全国非营利组织“透析和移植患者协会”（DATPA）捐赠者通过DATPA从政府和非营利组织获得有限的经济补偿，以及免费的终身医疗保险，以及来自“接受者的礼物”。这种模式既避免了器官捐赠商业化和旅游化的丑陋现象，也保证了受体的安全性、提高了移植器官的存活率，这个模式占据了器官捐赠市场34的比例。在大多数发展中国家由于缺乏法律的保障，导致了器官捐赠与移植存在反复性的黑市交易行为，非法器官市场移植在埃及是不可控制的，据估计，每年在埃及有100400例器官移植是通过非法市场来进行的。纯商业性的器官捐赠是指接受者到公司注册，器官捐献者通过经纪人进行谈判，利用专业的金融团队和律师团队，遵循完全的市场逻辑。但是这种行为在国际上是普遍被禁止的且受到批判（2008）。Zargooshi的研究也证实了器官移植买卖的存在：在中国每年大约有2000例，在巴基斯坦每年大约有10001500例，在菲律宾每年大约有100200例，哥伦比亚每年大约有70例（2001）。
　　泰勒（Taylor）以自主性约束支持肾脏器官市场化，因为这是对人自治价值的尊重，即按照他们的计划选择符合他们要求的行为，器官市场能够促进自治，对于买方来说，购买可以延长他们的生命，对于卖方来说，可以为他们提供充足的资金来达到他们的预定目标，比如给小孩提供良好的教育。这样器官可以在穷人和富人之间、贫穷国家与富裕国家之间自由流动。但是他所说的市场是一个受到法律规范和监管的市场（regulatedmarkets）而不是不受监管的市场（regulatedmarkets）。泰勒假设存在一个有效的、受管制的市场，在这个市场中，政府和企业遵守严格的知情同意原则和拥有足够的技术处理（2005）。但是泰勒的假设是一种不真实的理性状态，在一个急需要用钱的穷人面前，他们是被迫交易，器官交易的自主性约束原则受到了严重的挑战。试想在一个贫穷的国家中是否能够形成一个成熟而有效的受管制的市场？他们的技术条件是否能够保证双方的身体不受到伤害？而不支持器官市场化的主要是把以人的尊严作为论据，认为器官市场化中对把人体器官作为商品进行明码标价之后进行市场交易会是对人格的侮辱，对人的不尊重。此外，器官市场化会加重疾病的传染率和发病率，加剧社会贫富差距让社会更加不公平等，导致道德的沦丧、人格受到侮辱等一系列不健康的趋势。Kishore研究表明：看似公平的器官市场交易掩盖的是富人对穷人的更深层次剥夺，穷人迫于对资金的急需以及沟通手段和销售途径的缺乏，导致了富人在市场中处于优势地位，他们会通过市场信息系统实现卖者的强制低成本交易，这会导致穷人更穷，穷国更穷。Zargooshi在对伊朗肾脏器官市场的研究中，发现器官供应者经常会感觉到羞辱的价值，在人格上被社会污名化为类似妓女一样的人，甚至肾脏买卖还可能会影响到他们的就业情况（2001）。器官市场化存在很多非经济行为的风险，在伊朗这个器官市场合法化的国家中，其合理性也受到了极大的挑战。Cohen在研究印度器官市场时发现除了卖者会受到污名化的影响之外，还会给他家人带来影响，一个男孩跟他抱怨说其他小孩奚落他是因为她母亲是器官卖者（1999）。
　　同时Samuel的研究还表明器官市场化会带来更大层面的影响国家性歧视，由于贫穷国家的医疗基础设施和技术处理水平有限，这可能会导致器官流入国的发病率提高，国民身体素质下降，于是一些富裕的国家规定只有达到国际化标准的供应商提供的器官才获准进入，这与市场交易中的自由平等相悖论（2009）。AlirezaBagheri在研究亚洲器官交易中指出，由于缺乏法律制度对器官交易的禁止，移植游客在亚洲十分明显，他指出政府应该在阻止器官商品买卖中主动承担起责任（2007）。
　　总结起来：支持器官市场化的认为这是对人自主性权利的尊重，是个人自由的延伸。个人可以根据自己的情况决定是否兜售自己的器官，而器官市场化能够解决当前的存在的巨大的器官市场缺口问题，但是这样的观点受到了对人格尊严尊重者的批判。不支持器官市场化的观点认为器官是人体的一部分，器官交易是“把人等同于物”当做商品，在市场上交易器官就是对器官进行明码标价，这是对人格的极大侮辱，而且指出人体器官交易除了导致对人格的侮辱，还导致把、传染病发病率提高、加剧社会不公平等。总之，当前关于器官市场的研究集中在探讨它的合法性与合理性。
　　四、器官捐赠中的文化阐释和经济阐释研究
　　大规模的器官移植从20世纪80年代开始，和那些早就被交易的人体组织（血液）相比，器官移植仍然是一个新生事物，但是器官移植和器官捐赠在国际上得到了越来越多的认可，因而值得我们注意的正是器官捐献被相关者所表达和理解，即人们形成了器官捐赠的实践反应和文化阐释。通俗的说就是器官捐赠是如何被器官获取组织合理化，以及她又如何被捐献者家属赋予意义的。
　　（一）器官捐赠中的文化阐释
　　KieranHealy在通过收集官方资料、出版读物以及对《纽约时报》中的相关报道的基础之上，借用人寿保险市场的阐释逻辑构建了一个器官捐赠的阐释：第一种文化阐释方式是帮助家属接受亲人死亡的方式：通过器官捐赠实现挽救他人生命，从而让家人在痛苦的时候感受到极大地慰藉。第二种文化阐释方式是让器官捐赠行为成为对家庭和社会而言，合乎道德的行为：宗教领袖在推广器官捐赠中起到了重要的作用，许多宗教内部的权威人物支持了器官捐献，基于此，美国器官获取组织（OPO）收集并公布了各个宗教关于器官捐献的官方看法，而且为教区的首领提供了指导手册，从而为器官捐赠获得宗教领域的合理化，让捐赠行为成为合乎道德的行为。第三种文化阐释方式是保留对死者回忆的方式：即器官捐赠是一种死后重生的行善行为，器官捐献者的生命在接受者的身体中的以继续的观念被普遍的接受（2008）。HelenBattenJeffreyProttas对器官捐赠者家属的跟踪调查研究也发现：68的人认为已故的亲人可以通过器官捐献而在他人身上重生。这样的情感渲染在很多新闻作品中也十分重要。在HydeWhite的研究中，强调了教育宣传这种行为的文化阐释方式，他们认为宗教信仰和重要他人对器官捐献行为的文化阐释，这两者的对器官捐赠行为的认同度和支持度直接关系到器官捐赠率，因而要加强对这两类人群的器官捐赠教育宣传工作。尽管在器官捐赠中的各大主体：相关组织、媒体、器官捐赠者、器官接受者以及器官捐赠家人等在器官捐赠的文化阐释中逐渐的接受了器官捐赠这种观念，但是他们在行为上还具有明显的滞后性，这种滞后性可以从器官捐赠数量远远不能满足器官移植需要的事实中得到证实。
　　（二）器官捐赠中的经济阐释
　　面对器官数量的短缺，研究者们提出了几种解决措施：第一种就是国家普遍采用推定统一来执行器官捐赠，这明显的会涉及到自愿原则和知情同意原则存在的冲突。第二种方法是推广使用脑死亡的标准来确定器官捐赠和移植，但由于各个国家对生与死的传统文化认知不一样导致很难执行。第三种方法就是采用器官商品化和市场化来解决这一问题，但人体器官的商品交易触犯了很多人的道德原则，认为这是对人的亵渎，因而备受争议。器官交易的合法性和合理性备受争议，但是构建器官捐赠的激励机制得到了社会大众以及研究人员的普遍支持。Zelizer在研究中认为就器官买卖而言，其道德合法性的重要性要高于实际操作中的重要性，从经济社会学的角度思考和研究时提出了构建金钱在器官交易中的象征意义和象征仪式。即制定一些特定的交易方式，一般来说支付不能在交易时候进行，而最好在获取器官之前完成，这种支付被进一步限制为一些特定形式，Hansmann在较早的研究中提出了为捐赠者的医疗保险提供折扣。1999年宾夕法尼亚医疗保健中心宣布对器官捐赠者给予间接的、非现金式的补偿形式，即为捐赠者家属提供300美元的葬礼资助费，但是这笔资金并不是直接给家属而是支付给殡仪馆，这是官方首次提出器官获取组织对捐赠者家属支付的确切金额。AronsohnThistlethwaite在研究中发现只有21的移植外科医生明确表示反对直接支付现金的方式，提出器官捐赠的激励措施可以通过保证健康保险、人寿保险、保证支付工资损失和收入税收抵免等措施来实现。
　　我国对器官捐赠与移植的研究还主要处于法律和伦理层面上，而经济学、社会学等学科较少涉足该领域的研究，在对国外这方面的文献梳理的基础之上，有助于我们用社会学和经济学的视野去考察和研究这一种特殊的社会事实。在此基础上更进一步去探讨在我国器官捐赠体系中的市场逻辑、文化逻辑、制度逻辑。
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