陈秋霖：中国医改海外获好评

　　权威医学杂志《柳叶刀》上月刊发了一期中国专刊，对中国医改三年的进展和初步成效进行了分析和评价。2011年1012月，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心也相继发布中国医改进展评估报告。这表明中国医改确实产生了全球影响。
　　总体而言，国际学术界和政策界，对中国医改的进展和阶段性成果给予了较高评价。但对于三年医改的成效，中国国内却存在一些不同观点，有的甚至认为三年改革不成功，回到了起点。结合最近发生的多起医生遭受伤害案、药企被爆使用“毒胶囊”事件，以及有的地方医院不收医保病人等新闻，人们质疑医改的成效，也理所当然了。
　　于是，我们不禁要问：为什么中国医改墙内开花，看上去却是墙外更香？
　　本文先要探讨的是为什么墙外那么香？正如笔者在FT中文网发表的上一篇文章（《中国医改要避免“轮回”》）中所说，中国医改最受国际肯定的是其确定的改革方向。《柳叶刀》的这期专刊中，有两篇文章是对中国医改的总体评价，文章通过对改革重点任务进行评估，也指出中国医改正沿着正确的方向前进。这和其他几个机构的评估结论相吻合。确定改革方向对医改的重要意义，笔者已经在上述文章中阐述。本文要谈谈，为什么中国的医改方向会得到广泛的国际肯定？
　　中国本轮医改在方向上的最大调整，是改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。正是基于这样的定位，才引出了公共医疗卫生公益性和政府主导、政府和市场相结合的改革基调，才制定了当前更强调公平、向农村和基层倾斜的改革策略。
　　如果说“公益性”、“政府主导”这些常见于文件和媒体的名词不够具体，还没有得到广泛共识，那么政府重拾在医疗卫生领域的责任，在医疗筹资保障、公共卫生服务、药品流通使用和基层卫生服务体系等方面都开展了配套工作，是有目共睹的。至少政府医疗卫生投入的增加，是不争的事实。虽然中国公共财政支出中卫生支出的比重远低于国际平均水平，甚至低于低收入国家平均水平（10左右），但新医改以来，这一比重逐渐提高，从2008年的4。4，提高到2011年的5。8。中央财政支出中，卫生支出的比重也逐步提高，2011年达到3。1。虽然这一比例和国际比较也仍然很低，但是毕竟2006年之前只有0。2左右，我们能看到进步。
　　《柳叶刀》的文章说政府的责任得到强化，我想“重拾”更准确。同时，“保基本”、“强基层”被作为改革的重点，资源向长期被忽视的农村、基层倾斜，农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障，基层医疗卫生服务体系得到重构和改善。《柳叶刀》文章发现，三年医改以来，医疗卫生服务的可及性和公平性发生了积极的变化，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的改革目标奠定了基础。
　　这样的改革方向定位，正是国际医疗卫生制度发展的趋势，是世界卫生组织等国际机构近年来对各国医疗卫生改革的期待。
　　粗略分一下，现代医疗卫生制度的发展经历了三个思潮。第一个思潮是二战以后将覆盖全民的医疗卫生服务和保障作为国家福利。作为资本主义市场经济的一种自我调整，二战后欧洲国家纷纷建立起国家福利体系。这一思潮到1960年代达到一个新的高潮，成为当时社会运动的一个分支。加拿大建立了全民医疗保险体系，美国建立了针对老人和穷人的联邦医疗保险和穷人医疗救助制度。这个思潮一直延续到1970年代末，1978年《阿拉木图宣言》提出了人人享有卫生保健的目标。但这条路还很漫长。
　　进入1980年代，受激进主义和新自由主义经济政策的影响，全球医改也进入第二个思潮，竞争成为改革的主旋律，商业化、契约化、分权化、私有化等市场化改革策略在各国得到不同程度、不同范围的实践。作为对新凯斯主义和国家福利制度的一个反思和调整，这些政策有利于提高医疗卫生体系的效率，尤其是医疗卫生机构的微观运行效率。但矫枉过正，很多政府卸去了在医疗卫生领域本应承担的责任。这些市场化的改革，却没有提高很多国家医疗卫生体系的宏观效率以较低的投入获得更大的健康产出，甚至离这一根本目标更远了。
　　之后，全球医改进入了第三次浪潮。从2000年世界卫生报告对全球医疗卫生体系的绩效进行排名开始，之后的世界卫生报告的主题又开始回到《阿拉木图》宣言的理想，强调人人享有、全民覆盖，强调初级卫生保健，强调政府在医疗卫生领域的责任。
　　中国医改正朝着这些方向努力，无疑是最佳的观察案例之一，笔者认为，甚至可以去掉这个“之一”。因为中国是人口最多的发展中国家，又是一个转型中的大国，中国的改革经验和教训可为其他国家借鉴，因此，《柳叶刀》这期专刊还配发了《从中国的卫生体系中可以学到什么》的主编按语。
　　同时，中国在健康和医疗卫生方面的国际形象，也发生过颠覆性的变化。1978年的阿拉木图会议上，中国作为探索人人享有卫生保健的典范，被推为榜样；而30年后，在2008年的《世界卫生报告》中，中国却已然是一个突出的负面典型，一个“坏孩子”。从政府提供服务模式到明显的利益驱动提供服务模式，中国的医疗卫生体制经历了两个截然相反的发展阶段。国际上期待，从2009年启幕的中国医改，可以找到一条更合理的政府和市场相结合的中国医改道路。我们也可以做同样的期待。
　　笔者将在下一篇文章里，探讨为什么“墙内不那么香”的问题。