黄国武：供给侧改革视角下我国医疗卫生纵深改革的发展路径

　　摘要新医改进入深水区后，虽然财政投入不断增加，但国民获得感不强。这需要我们调整传统的改革思路和方式，重新审视我国的医疗卫生体系，而供给侧改革的视角提供了一条有效的路径。从供给总量和供给结构两方面进行深度改革，尤其是对生产要素结构的调整，如医生和护士比例，资本与劳动，及初级医疗服务供给的比例等方面进行合理优化。从国内实践和国际经验来看，通过供给侧改革，可以在成本最优的情况下，尽可能增加医疗服务的有效供给；进而缩小医疗服务供需缺口，缓解医疗服务尤其是优质医疗服务供需矛盾的问题，提高国民在改革中的获得感。
　　关键词医改；供给侧改革；生产要素；供给结构
　　一、问题的提出
　　新医改在20092015年间全国各级财政医疗卫生累计支出5。6万亿，但是医改目标没有实现，1“看病难、看病贵”没有得到根本解决，国民大病经济负担仍然比较重，医生尤其是基层医生的积极性没有充分调动，医患冲突、矛盾依然严重，2公立医院改革也没有取得实质性的突破，3人们在新医改中获得感并不强。这不得不使我们反思新医改，从新的视角认识和分析医疗改革。“看病难、看病贵”的关键原因是医疗服务供需失衡，尤其是我国优质医疗卫生服务供给严重短缺，卫生资源分布不均衡。虽然我国新医改投入了大量资金，但是从资金投入的方向和改革的内容，可以看出这些医改资金主要投向了硬件，即资产性的房屋和床位建设，先进设备的购买等；而对“软件”即人培养和激励，体制和机制等改革、创新明显不足。没有合理匹配人员要素的硬件投入，很大部分增加了医疗卫生服务无效的供给，使医院从“以药养医”向“以械养医”发展，并没有从根本上调整供给要素结构，提高医疗服务供给的效率，解决医疗服务的供需失衡的问题。
　　随我国医疗改革向纵深推进，一些体制性、结构性的深层次矛盾逐渐暴露，城乡居民健康需求不断提升，并呈现出多层次、多元化的特点。4传统的改革理念和路径已经无法适应新的发展要求，2015年11月习近平总书记主持召开中央财经领导小组第十一次会议，提出的供给侧结构性改革理念，为新医改的纵深发展提供了新的思路。2016年8月19日在北京召开的全国卫生与健康大会，习近平总书记进一步指明以健康为中心的医疗卫生结构性、系统性、体制和机制性改革的方向。这要求在新医改中对准存在明显供给抑制政策，破除体制性障碍，从增加有效供给总量，优化供给结构，调整供给要素入手，探索新医改纵深发展的新路径。
　　二、新医改以来我国医疗服务供需失衡现状及原因分析
　　新供给学派强调从供给的角度分析供需失衡的原因，我国目前医疗服务供需失衡正是由于我国医疗卫生供给总量不足、供给结构不合理造成。优质医疗服务供给总量不足导致看病难、挂号难；供给结构不合理使制度效率和配置效率低下，优质医疗卫生资源不足和资源浪费同时存在。
　　（一）供给总量不足，具有机理和机制的原因
　　1。机理原因。较高的医疗卫生收入弹性，随着国民收入增加，医疗卫生需求总量急剧增加。医疗健康具有较高的收入弹性，即当人们有能力支付其基本需求时，确保长寿而健康的生活就会变得越来越重要。而当其他情况不变时，伴随着收入的增加，具有高收入弹性的医疗卫生需求将会越来越多，尤其是对优质医疗资源的需求。2015年我国人均GDP约为7900美元，已经达到中等偏上收入国家水平；伴随国家经济发展，国民收入增加，我国医疗服务需求开始呈倍数增长：我国总诊疗人次数从2004年的22亿人次增长到2014年的76。02亿人次，增长3。45倍。而提供医疗服务的医师和护士增长较缓慢，如执业（助理）医师从199万，增长到289万，增长1。45倍，注册护士从130万增长到300万，增长2。3倍。医疗服务供给能力增长明显低于需求量的增长速度，造成供需失衡，目前的医疗服务供给体系难以满足人民日益增长的医疗服务需求，尤其是对优质医疗服务的需求。
　　2。机制原因。医保制度的全覆盖发展迅速和配套制度建设滞后，以及医疗服务价格的严格控制，造成医务人员劳务价值与支付价格的失衡。保险覆盖率的提高对医疗卫生需求有扩张效应。我国从2003年试行新农合，到2009年年底我国医保基本实现全覆盖，即全民医保。仅仅用了6年多时间使覆盖面从3亿人左右扩大到13亿人，居民医保的实际报销水平从20左右提升到60左右。制度的快速发展给国民带来巨大健康福利、激发健康需求的同时，由于相应的配套改革严重滞后，无法充分满足制度快速扩面带来的需求激增。因为医疗保险对医疗费用的补偿作用，实际上降低了患者购买医疗服务的相对价格，按照卫生经济学供需的一般原理，相当于市场价格降低，需求量大于均衡的供给量，造成供需缺口。
　　其次，我国对医疗服务价格实行严格控制。医疗服务价格增长速度远远滞后于经济、社会发展；各地医疗服务收费标准普遍偏低，很多地区的标准已经运行五六年，部分地区甚至超过十年；造成医疗收费远远低于医生的实际劳动价值，使医师的人力资本投入与回报失衡，愿意从事医疗行业提供医疗服务的数量低于均衡数量，从而进一步加大了供需缺口。
　　总之，在受较高的收入弹性影响及医保覆盖面提高对需求的扩张效应等机理、机制原因作用下，医疗服务需求快速增加，而相应医疗服务价格受制行政较强的干预、使价格低于价值，导致供给总量不足，供需缺口加大。
　　（二）供给结构不合理，制度效率和配置效率低下
　　从供给结构分析主要包括产业结构，消费结构，要素投入结构，增长动力结构等。5供给结构的不合理造成制度运行效率和资源配置效率低下，医疗卫生资源不足和资源浪费同时存在。
　　1。产业结构问题。医疗服务供给相关的健康产业发展滞后。随着我国人口结构发生显著变化，人口老龄化速度加快，综合性健康相关服务需求日益增加。到2020年我国健康服务型消费将高达14万亿～16万亿元，健康服务业将成为“十三五”期间增长速度最快、发展潜力最大的产业之一。而目前我国对健康相关产业的整体布局和建设能力还远远达不到未来发展的要求。尤其是护理行业发展不足。人口老龄化，失能半失能人群规模增大，对护理需求问题日益突出。我国从2000年进入人口老龄化后，老龄化程度不断加深，65岁以上的人口比重从2000年的7，上升到2015年的10。47。随着人口老龄化，预期寿命越来越长，疾病发生的频率以及严重程度越来越大。老年人面对的两个主要问题是老年痴呆病和髋骨骨折，尤其是老年痴呆病在65岁后每大5岁发生的概率就会翻倍。6对护理的需求倍数增加，而相应的我国护理院2014年为126家，占医院总数的0。49，基层医疗卫生机构中护理站64家，占比0。007。我国不仅护理机构建设不足，而且护理人才缺乏，使家庭的护理需求得不到满足。
　　2。消费结构，即患者就医行为，无序就医导致医疗资源不足和浪费并存。医保报销制度设计的局限，守门人制度的缺失，各级医疗机构费用补偿差距的不合理，基层服务能力建设的严重滞后，导致患者医疗资源使用时长期处于无序状态。首先，基层医疗机构数量多，但服务水平和能力较弱。2014年基层医疗机构占医疗卫生机构总数的93。5，而诊疗人次占总诊疗人次数的57。4。病床使用率方面，2014年所有医疗机构病床使用率为81。6，而基层医疗机构仅为59。7。其次，在目前医保制度下，和医疗服务供给模式下，国民倾向于大病、小病都去高等级的医院就诊。而很多疾病在基层医疗机构就能够得到治疗，比如某三甲医院对自身就诊情况分析，结果显示该医院每年有大约40的门诊量属于普通病、常见病。这些疾病在当地基层医疗机构完全有能力治疗。患者的无序就医行为进一步造成优质医疗资源供给的紧张。
　　3。投入要素结构失衡。护士和医师之比，初级医生占比，资金和劳动配比等，都与医疗服务行业的特征不匹配。
　　首先，我国除了每千人口的医生和护士总数量较低，医生和护士之比也远远低于发达国家的水平（如表1），尤其是基层医疗机构，2014年基层执业（助理）医师106万，注册护士60万，医生和护士的搭配比例严重失衡。而医疗服务供给由医生和护士的劳动共同组成，医生需要配比相应护士才能使医师从普通、琐碎事务中解放出来，进而提供更多优质医疗服务。
　　表12013年部分发达国家及中国的医生、护士情况（略）
　　其次，医生内部结构失衡。在大多数发达国家初级医疗医生占执业医生总数的50～70，亨德森（Henderson）把家庭执业医生（或全科医师）、内科医生和儿科医生归入初级医疗范围。参照此界定计算我国初级医疗医生的比例，2014年我国内科占比22。8，儿科3。9，全科5。3，合计为32，该比例远低于发达国家的最低水平。尤其是儿科占比数量偏低，随着我国二胎全面放开，初级医疗尤其是儿科的供需缺口将进一步扩大。
　　再次，重硬件投入而轻人才培养、开发和激励。新医改以来投入了大量资金进行硬件设施的建设，卫生机构资产中，仅国有医院总资产从2009年的14952。8亿，增长到2014年的25647。9亿，增加资产10695。1亿。2014年各类医疗卫生机构支出中，人员经费支持占医疗机构总支出比重为30，其中基层卫生机构人员经费支出占全部卫生机构人员经费总支出比重为17。6。投入要素资本和人员要素不能有效匹配，增加的资本投入实际上只是增加了大量的无效供给。尤其是购买的先进设备（CT、MRI等），会促使医生诱导患者做无益的检查，导致医疗费用上涨，人民负担加重。资本和劳动遵循一定等比配置的规律，单独增加某一要素的数量，不会增加总产出。如现实中一些基层医疗机构，购买的许多昂贵医疗设备长期处于闲置状态，无法提供应有的医疗服务。
　　4。增长动力结构。公立医院外部垄断，内部用人机制僵化。公立医院在各自的地域内处于事实的垄断地位。虽然全国公立或民营医院数量总数较多，但是由于医疗服务本身具有一定服务半径，因此公立医院在一定区域内具有较强的垄断性。我国医疗服务市场的准入门槛较高，制度约束多，社会资源和资本难以自由进出，使整个医疗服务供给环境活力不足。虽然我国医疗机构方面，公立医院和民营医院数量相近，公立医院13314家，民营医院12546家。但是2014年公立医院诊疗人次数为26。5亿人次，而民营医院仅为3。2亿人次，相差8倍以上。民营医院整体能力和影响力较弱，很难发挥“鲶鱼效应”，激发市场活力。医院内部管理方面，医院的管理改革滞后，不少地区一直沿用传统计划经济时期的编制、人事管理模式。即使全国开始试点法人治理，但是整体上形式大于实质，真正突破较少，医务人员积极性不高。
　　三、我国医疗卫生纵深改革的发展路径分析
　　法国经济学家萨伊结合亚当斯密自由市场提出供需失衡情况下，应该增加供给，由于供给创造需求，从而社会总供给和需求相等。随着20世纪30年代的世界经济危机的爆发，凯恩斯的政府干预和扩大需求理论对解决失业和经济复苏与快速增长提供了新的路径；但是在20世纪70年代西方发达国家普遍陷入“滞涨”，
　　凯恩斯理论受到质疑，经济学家开始反思和寻求新改革方式。在此背景下新古典经济学及新供给学派兴起，其强调消除抑制供给的政府政策，调动市场主体的活力，促进生产要素流动，增加有效供给，实现总供需平衡。7从之前的分析可以看出供给总量不足和供给结构不合理是导致我国医疗服务供需失衡的重要原因，也是我国医疗卫生纵深发展面临的瓶颈问题。因此，从供给侧结构性改革的视角，主要通过市场化、法治化、国际化的制度体系来推进供给体系和供给结构的改善。
　　（一）增加医疗服务供给总量
　　1。通过法治化、市场化，增加合格的供给主体。推行负面清单，减低准入门槛，突破体制性障碍，鼓励民间资本和外资兴办医疗机构。明确政府和市场边界，建立负面清单，在法律法规非禁止的范围内充分调动社会资源。鼓励允许外资和社会主体提供医疗服务，尤其是对国民高层次医疗服务。根据个人需求层次和市场供给意愿，划分为四个区域。在第1区域是个人较高多元化的需求，如不愿意排队等候（排队的机会成本高），保障项目更多等，这在世界许多国家都存在对高层次需求的市场化供给，如德国的私人保险，英国健康保险，都是在主体制度外存在的市场供给主体，为更高层次需求者提供相应保障。这不仅可以减轻基本制度供给的负担，使部分需求得到分流，而且满足有更高更多元需求的主体。在第2区域，属于国民的基本需求，同时市场又有较强的供给意愿，为了保障国民获得基本的医疗服务，政府可以采取向市场购买的方式，提供给国民。在第3区域，属于国民较高层次需求，但是这部分需求，市场意愿较低，这部分可以交给社会非营利组织提供，如失能和半失能老人的护理服务。在第4区域，这部分需求属于基本需求，但是市场也不愿意提供，可以通过政府向非营利主体购买相关服务。政府只对基本需求进行补助，而国民较高层次需求由市场和非营利组织提供，从而调动社会中各主体的积极性，提高医疗服务供给总量。
　　2。国际化，鼓励引进国外医护人员，提高优质服务供给。医护人员培养周期较长，成本较高，在日益国际化的环境中可以采取引进国外医护人员的做法，缓解医疗服务供给不足的问题。医生培养是一个漫长的过程，我国的医生培养五年本科教育，三年规培，并且这仅仅是成为合格医师的基本门槛。而要成为具有较高水平的优秀医师，还要经过漫长经验积累，这也意味着医生在短期内的供给弹性较小，优质医疗服务供给更是稀缺。而要解决目前的困境，除了进一步盘活现有国内医疗资源，还需要有国际视野，制定有竞争性的人才政策，从海外引入优秀的医护人员。在发达国家国外医生都占有一定的比重，如美国外国医学毕业生占比从1963年的14，上升到2013年的24。95，澳大利亚占比30。5，英国占比28。7。因此在一定程度上可以加大引入海外人才的步伐。
　　（二）供给结构调整，优化配置结构，提高有效供给
　　1。调整医师和护士要素配比。医生在很大程度上影响着所有医院投入要素的生产率。进一步开放要素市场，打通要素流动通道，优化资源配置，全面提高要素生产率。鼓励医师多点执业，并且建立完善的医疗责任强制险，化解其后顾之忧。合理确定医师和护士比例，进一步提高供给效率，提高供给水平。护士和医师本身存在替代关系，而相对医师的培训周期来说，护士供给弹性更大，周期短，供给量增加快，成本也较低。如果在现有条件下合理配置医生和护士的比例，将医生解放出来去做他们所擅长的工作，从而增加医疗服务供给。并且从国际经验看我国护士和医师的比例还远远低于发达国家的比例，因此具有较大的可行性。
　　2。合理调整劳动和资本配比，把资金重点投入医务人员培养、激励和发展上。从之前的分析我们可以看到，在劳动和资本配比失衡的情况下，资本的增加在一定程度上是增加了社会的无效供给。由于医疗服务是人才密集型行业，因此从长远供给来看，需要把财政资金更多地投入有利于人才培养的制度和机制上。通过对人才培养补贴，增强学医的积极性。教育费用合理分担，医学人才的培养，增加政府投入，减轻负担，合理分担规培成本。把劳动和资本从目前医疗服务发展资本密集型，向劳动密集型发展，这符合医疗服务供给的内在规律，也就是我们在未来一个阶段使用财政资金时，更多的资金投入应该是医务人员培养、开放、激励和发展等方面。
　　3。逐步实现强制分级诊疗，提升各级医疗服务供给的连续性和衔接性，减少医疗卫生体系的碎片化和资源浪费。在现有制度下要实现合理的就医秩序，要逐步实现强制分级诊疗，而强制分级诊疗不仅仅是针对医疗服务需求方，更重要的是医疗服务供给方面，即医疗卫生机构。首先，要对公立医院采取“控大放小规中”原则，即严格控制大型公立医院（主要是三甲医院）的过度膨胀，由于这些医院在地域上具有事实的垄断地位，并且受到政府直接或间接的支持，影响到市场的公平自由的竞争。“放小”主要针对基层医疗机构，政府应该从“法制”向“法治”转变；不仅仅制定法律制度，更重要的是对法律制度运行的监督，在法律框架下使医疗机构合法权益得到保障，其违法行为受到制裁。“规中”即对大量的二级医疗机构，主要是对承上启下的县级公立医院，从省域的角度进行合理的规划和布局，防止片面膨胀，发展成新的区域垄断主体。其次，政府需要提高基层尤其是偏远地区医务工作人员的收入，这些服务具有较强的公共物品性质，并且市场提供的意愿较低，因此政府需要提高对这部分群体的收入保障。可以建立基金专项支持，并建立国家层面的基层人员培训和发展规划，使到基层或者提供初级医疗服务的医务人员，收入和发展都有保障。
　　四、小结
　　我国新医改进入纵深改革阶段，传统的改革思路和方式使新医改陷入困境；即财政资金投入越来越多，而国民获得感越来越弱。这促使我们重新认识和分析我国新医改，给供给侧改革的视角提供了一个有益思路。通过上述分析，我们可以在目前现有的条件下，通过市场化、国际化和法治化增加合格的供给主体，进而增加医疗服务供给总量，尤其是优质医疗资源。同时通过调整供给要素的比例，不仅可以节约成本，而且能够增加有效供给，提高医疗卫生体系的运行效率和配置效率，缓解目前日益严重的供需矛盾，提高国民在改革中的获得感。
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