赵杰：新医改利益诱导下的公立医院改革

　　今年3月，江西抚州市卫生局正式回购浙江省杭州市回音必集团经营的抚州第二医院。江西崇仁县、上海市等地也出现政府回购民营医院的现象。这个现象促使人们思考：“公共医疗卫生的公益性质”这个新医改的鲜明政策导向，究竟怎样来引导医疗资源的整合、医疗服务体系的完善？
　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》从供方与需方、卫生与医疗、运行保障与监督治理、增量注入与存量调整、政府与市场多种角度和多种途径，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，都加重了强化政府责任和增大政府投入这个强有力的体制改革之手的分量。但是，强化政府责任与坚持公共医疗卫生的公益性质，不能简单等同于政府投资、政府举办、政府补贴。
　　坚持公共医疗卫生的公益性质的要义，在于通过增加政府投入来界定和保障医疗卫生中的公共品边界，加大政府对病人就医付费和政府举办医院运行的补偿力度，理顺公共卫生保障和公立医疗机构的运行机制。政府梳理和确定现有公共医疗卫生服务半径和供给保障能力，提高政府财政投入水平，健全医疗卫生运行机制，这三个方面协同推进，才能保证“新医改政策组合之箭”射中“坚持公共医疗卫生的公益性质之靶”。所以说，公立医院的改革，首先不是一家医院的机制改革，而是用区域卫生规划调整来处置公立医院未来运行形态。但是若对全国22000家公立医院进行“撒胡椒面”似的增量投入，不结合财政投入存量和增量变化、财政保障能力和区域卫生规划的优化，公立医院的增量改革，只能会加剧医疗卫生资源分布的不平衡、医疗卫生资金使用的低效率，进一步增加实现人人享有基本医疗卫生服务目标的困难。所以，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，虽然有大段的关于公立医院改革目标和机制的描述和要求，但对20091010年抓好五项重点改革中的推进公立医院改革，只提出了试点的要求。
　　政府回购民营医院，作为一个医疗机构性质变更的单独案例，只要交易透明、程序适当、经济划算，也可作为政府与市场合作、政府购买市场服务的一种公共管理变革的探索形式，给予鼓励。但是，当前城市医疗服务体系的建设中，政府与市场合作的主要难点，恰恰不是政府购买民营医院，而是“适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。
　　为保证公立医院的公益性质，新医改虽然有“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，“扩大免费公共卫生服务范围，城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元”等有利于保障公立医疗机构运行的利好政策，但是更有“省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能”以及“建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制”这样一个宏观布局，还有“建立规范的公立医院运行机制”的微观改革要求。
　　可以说，新医改表面上是对“政府办医”的一次回归，本质上却是对政府整合医疗卫生的供方资源、提高需方保障支付水平的一个新型试验：有限但却是不断增加的医疗卫生投入资金，需要借助新的政府与市场合作的多元化办医格局，才能建设好覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
　　在这种背景下，简单恢复和增加城市的公立医疗机构，回购已经“市场化”的医疗机构，一方面会导致公众对社会多元投资医疗机构的前景担忧，那就是传统政府举办的医院，享有好的医师人才资源、设备硬件条件、一定的区域知名度，尚且难以经营，若是另起炉灶举办民营医院，结局可想而知；另一方面会导致公众对现有公立医疗资源整合前景的担忧，那就是22000家公立医院都健全政府投入的补偿机制，政府仍然举办大量的公立医院，政府财政补助的持续性会成为问题。
　　如今，有的地方政府在将公立医院民营化六年之后，出于新医改构建新的医疗服务体系的需要，重新回购民营医院，必将进一步引发医疗卫生服务体系的投资准入门槛、进入退出政策、竞争合作机制的关注。新医改是对过去医疗体制改革的反思，是对过度市场化、伪市场化的纠正，但是在新医改的坚持公共医疗卫生的公益性质政策思路框架中，怎样丰富市场因素、发育市场要素、理顺市场机制，仍是一个重大问题。这正是政府回购已民营化的原公立医院现象，给我们的思考。
　　本文部分内容以“民营医院需扶持而非回购”发表于2009年4月23日的《广州日报》