陶瑞尔：对中国医疗改革的几点政策建议

　　目前，世界上许多国家都在努力解决不断上涨的医疗卫生需求，解决因人口老龄化带来的慢性疾病所引起的医疗费用上涨和相对固定的可利用资源之间的矛盾。中国已承诺将在今后几年致力于医疗卫生体制改革，其相应的政策和决定应与中国的基本发展目标相一致，即加强和谐社会建设，以及从基础制造业为主导到以科技创新为主
　　导的产业结构调整。
　　为达到这些目标，我诚挚地为中国医疗改革提供以下建议：
　　构建多层次医疗卫生覆盖体系
　　医疗卫生筹资与医疗服务配送的适当结合可以促进医疗卫生覆盖中的责任分担，从而满足不同人群的需求。为实现这一目标，公有制与私有制相结合的多层次覆盖体系应该包含在任何一个医疗卫生改革的提案当中。
　　中国的城市和农村应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。
　　农村医疗救助卫生服务网络。农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体，其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入，其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。虽然费用分担的水平较低，但是仍然可以起到补充作用。就目前经验来看，为每年所覆盖的卫生服务水平设定上限可以加强医疗花费的控制。
　　基于中国目前的医疗体系，社区卫生服务中心（农村卫生服务站）也许是最适合农村地区医疗服务配送的机构。应该考虑为提高中国农村地区全科医师和社区卫生服务中心的数量、可及度提供更多的培训和扶持，同时采取财政激励的措施，鼓励医师在偏远地区从业。
　　城镇医疗救助卫生服务网络。城镇中的低收入、老年和残疾人群也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。目前运行的基本医疗保险构架可以用于结合个人账户和社保基金，这与目前正在试点的扩大儿童和老年人医保覆盖的政策相一致。
　　城镇医疗救助卫生服务网络在设计时应与农村医疗救助卫生服务网络所提供的医疗范围相同，然而，这一统一性需要通过加大中央对医疗保险的统一调控，从而在考虑各地经济状况和差异的同时实行相同的医疗保险覆盖结构。
　　要为城镇每年医疗救助卫生服务的覆盖水平设定上限，并让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担，不仅可以鼓励个人参与的积极性，有效控制花费，还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。
　　基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下，覆盖适当的医疗服务范围。
　　多元化的城镇医疗覆盖。中国中产阶级对高质量和多元化的医疗服务需求正在日益增加，他们有财力购买符合自身需求的医疗服务和治疗方案，私人医疗保险可以为其提供更多可行的选择来满足那些并未被覆盖的医疗项目。私人医疗保险的筹资可以来源于个人或雇主的统一购买。
　　为了支持起补充作用的私人医疗保险在中国的扩展和生存，可以考虑推行针对雇主或个人的税收激励政策。另外，私人医疗保险应该配有相应的独立政策。
　　在私人医疗保险市场中，个人医疗账户和税收激励相结合可以作为用来约束高起付线的医疗方案的方法之一。这一构架与中国当前的基本医疗保险计划和高储蓄率的传统相一致，同时也可以成为推动健康状况的诊断和行为的手段并且不易受到起付线的限制。
　　然而，在中国目前的环境下，私人医疗保险的一些缺陷必须解决，潜在的解决方案包括：用税收激励制度来扶持个人和雇主进入市场；为私人保险业者提供相应的培训项目并和国外保险业者相关联；为私人医疗保险的销售提供独立的法律法规；通过鼓励个体业主和税收激励来扩大参保人数。
　　最后，在医疗卫生基础设施和系统发展的同时，公有与私有共同合作的医疗卫生配送的目标一定能够达到。目前为偏远农村地区提供医疗服务依赖于公共医疗设施，这需要一个完全由政府运行的医疗救助卫生服务网络。然而，如果更多的私营化医疗设施建造在偏远地区，同时私人医疗保险成为更可行的方案，公有与私有的共同合作的方式可以被预见有机会成为达到花费与效果相结合的完整医疗服务体系。
　　致力于提高对患者的治疗结果
　　任何一个医疗改革都应该关注于提高患者的治疗结果。以此为目标，政府的覆盖范围不应该只考虑慢性病和重症疾病，而且应该促进疾病预防和公民健康水平的提高。
　　与其他国家一样，中国正在经历不断升高的慢性病发病率，如糖尿病。同时传染病，如肺结核病，仍然在医疗健康中需要得到大量的关注。完整的医疗改革需要具有前瞻性并且可以预估今后十年间不断显现的医疗需求。
　　在不同层次医疗体系中的公民可以选择包含不同医疗服务的服务包，这些服务包至少应该关注并覆盖传染病、急诊以及会因不及时治疗而产生更高医疗费用的慢性病。
　　另外，如果病人可以获得更多的相关信息、更积极主动参与治疗，他们自身也将在治疗中起到更重要的作用，这可以通过不断激励和促进健康和康复相关的教育而实现。
　　健康教育的水平在中国的许多地区都很低，只有少数病人知道和卫生保健相关的威胁以及减轻它们的方法。低健康教育水平会耽误及时治疗，从长期来看，也会产生更多更严重的病人和大大升高的医疗花费。
　　在学校增加与健康和康复相关的计划可以为学生及其家庭提供受到相关教育的机会，他们将了解如何生活得更健康和疾病的预防。对于健康教育计划的需求会因不断上涨的儿童肥胖或相关疾病发病率而加强。而快速增长的肥胖儿童数目已在中国敲响了警钟。
　　另外，作为一种长期不间断的治疗，定期的、与疾病管理相关的咨询对于各年龄段的慢性疾病患者都很重要。更多的激励机制应投入到与健康生活、锻炼身体、营养摄取和戒烟相关的教育活动中。同时，以预防为主的药物也应该完全包含在医疗保险系统中或提供相应的支付比例。
　　医疗改革同时应该为那些用于保持生活健康的项目花费提供相应的报销和补偿，同时更多的激励为疾病提供相应的管理方案。鼓励并发展以国家、省、市或雇主为单位的多层次疾病教育计划也可以为更有效地利用医疗卫生资源做出贡献。
　　建立适当的机制以激励医疗卫生服务的效率
　　长期有效地管理高质量的医疗服务，能够给医疗卫生体系带来价值。以下几点建议直接从政策方面给出指导，将对提高医疗卫生服务质量、减少医疗支出方面有所帮助。
　　综合医疗卫生服务的运用。完善的医疗卫生服务使患者的各种医疗保健需求具有更强的关联性，以避免医疗卫生体系中的治疗方案和预算资金的无效利用。综合医疗卫生服务为服务的广度提供了财政支持，这包括处方药物、疾病管理、门诊服务等，以此来降低成本和减少浪费。
　　适当运用处方药，共同支付制度和激励机制。激励恰当的处方药使用能够节约花费和提高质量。如果处方药能被正确地使用和处方（比如医生为一名患者开具正确的处方，而且他能遵循处方），那么可以降低整体的医疗保健成本。
　　如果在改善患者治疗成果方面得到适当的应用和指导，财政激励措施可以被用来激励更为有效和高质量的医疗卫生服务。在医疗卫生信息技术方面的投入，对于追踪和恰当的评估患者的治疗成果、获得高质的服务以及在医疗花费上的潜在影响，均是非常重要的。
　　有效地运用共同支付政策，制定合适的支付比率，可以使用药更经济，患者的用药依从性提高，并能保证低收入人群和其他弱势群体也能获得医疗卫生服务。为使这一政策更为有效，共同支付的制度应该被广泛用于医疗服务的各个方面，而不是某些项目有报销，而某些项目没有，这样就不会阻碍药品的合理使用，医生和患者也不会再选择效果和效率差的治疗方法。
　　处方药的合理使用也意味着及时应用研发的新药，新药可以对病人的病情有积极的疗效并且减少整体的费用。通常来讲，延误的报销妨碍了病人使用新药及其带来的益处。52个国家的研究发现新药的上市和应用对生存率起到了重大的积极影响。研究还显示，使用新药会降低医疗卫生体系的总体成本。
　　中国在更快地使用新药方面还可以进一步改进，这会使患者和社会以更加及时的方式受益。目前，新药的定价、报销和准入机制在中国还比较复杂。这三个方面是相互关联的，但目前每一方面均为不同的政府机构所监管。此外，对于药品定价和报销来讲，药品生产企业必须要和国家、省级和各地方的政府部门商谈，这一过程可以更好地加以整合。例如，可以通过加快国家基本医疗保险药品目录的更新速度，或者将新产品及时添加到国家、省级和各地方的医保药品目录中去。
　　改善基础设施建设。当并非必须到到专科医院就诊时，去社区医疗中心就诊，能够降低医疗成本。可以通过提高支付比率来鼓励使用社区医疗卫生服务，并且鼓励患者使用最符合他们需求的医疗设施。
　　中国正在步入老龄化社会，伴随着糖尿病和癌症的日趋流行，对于慢性疾病的管理需求日益增多。在这样的形势下，医院在提供医疗服务的效率方面在下降。作为更加能够承受和可获得的选择，社区医疗卫生中心不仅在疾病管理方面，而且在疾病的预防和健康教育方面，均能够与患者建立关系。
　　与日益增加的社区医疗卫生中心的需求相一致，在疾病得到明确诊断后仍使用专家并不划算，更多地使用全科医生会使有限的医疗卫生资源利用得更加有效。此外，通过培训其他的医疗辅助人员，例如糖尿病教员，能够对全科医生进行有益的补充。这些较低成本的医务人员能够在疾病的预防和健康促进方面起到重要作用，从而降低长期的医疗成本。
　　最终，运用中心辐射型的方法连接边远地区和大城市的医疗设施，可以成为改善医疗基础设施的一种选择。
　　医疗卫生信息技术。运用一套能够共同使用的医疗卫生信息技术系统（HIT）系统，可以追踪患者曾经的治疗记录，系统也可识别出哪些方面存在浪费，从而降低总体医疗成本，限制医疗错误的发生。
　　HIT基础设施建设的投入和为患者建立电子医疗卫生服务记录不仅能够降低医疗成本，也可减少纸文书工作量，同时能够改善医疗卫生服务水平，减少医疗错误的发生。HIT现代化能够提高医疗卫生服务的水平和患者的治疗成果，推动专业的治疗方案决策，提高服务效率及减少浪费。
　　HIT的改善还能够推动系统的发展，向医疗保健提供者提供有关成本和质量的指标，激发医疗卫生体系的竞争和创新。
　　与国家以科技创新为主导的产业结构调整相一致
　　如果医疗卫生体制改革的设计和实施以中国政府的总体目标为着眼点，不仅能够提高中国人民的健康和福利水平，并且可以为中国早日发展为世界级的创新型经济贡献力量。
　　奖励创新，鼓励研发。除了为医疗卫生体系提供资金支持之外，医疗卫生财政的支持可以激励生命科学领域的创新。由于成本控制而削减新一代生物制药产品研发所需资源，会导致创新能力的减退。政府行为会影响药品价格，价格会影响企业的投资，投资多少会影响药品创新，而创新药品会直接影响到人民的健康水平。
　　根据塔芙茨药物开发卫生研究中心研究，研发一个新药，证明它的安全性和有效性符合监管部门的要求，最终把它推向市场，这一过程需要约813亿美元的投入。过度依靠价格控制实现短期内医疗费用的节省，削减药品报销比例，限制患者获得药品或者其他一些在医疗卫生体系中成本控制的政策，会给制药企业在未来的研发投入方面带来负面影响，患者也将失去创新产品为他们带去的益处。
　　实行多层次的医疗保险覆盖体系，可以在不影响经济发展的前提下控制医疗卫生成本。这套体系包括：依靠市场力量使患者有更多的选择空间，激励提供以价值为导向的医疗卫生服务，适当使用高品质的仿制药品。
　　通过使用高品质的仿制药，同时鼓励开发和加快使用创新药品，可以很好地引导医疗卫生资源的合理使用。
　　知识产权保护和打假。建立强大可靠的知识产权保护制度将会为跨国企业和本土企业创造良好的投资环境，并能激励企业未来在研发方面的投资。知识产权问题是以研发为基础的制药行业赖以生存的生命线，这需要长期投入方可看到回报。
　　创新型的制药企业，无论是跨国企业还是本土企业，都需要可靠的知识产权制度来保护他们重要的研发投入。这些投入会推动企业所在地区的经济发展。
　　此外，人为的控制医药产品的价格会减少专利权的价值，导致专利所有者无法获得投资回报。
　　与此相关的是，假药不仅损害了药品研发企业的利益，更重要的是它会严重地危害到患者的健康。如果法律打击假药的力度不够强大或者不能很好地贯彻执行，制药企业就失去了在中国开展重大研发活动的动力。（陶瑞尔礼来公司董事长，本文选自中国发展研究基金会提供的背景报告）