周其仁：医院本位论

　　本文的题目是借来的。原作“企业本位论”，作者为已故改革理论家、时任工业经济研究所所长蒋一韦，论文发表于《中国社会科学》1980年第1期。屈指一算，27年过去了。
　　当时改革开放起步，庞大的国营企业究竟按什么思路改，人们意见不同。蒋一韦立论鲜明，认为国企要解决的根本问题，“是如何发挥直接掌握生产力的企业与劳动者的积极性”，为此，改革绝不能限于调整中央与地方政府之间管理国企的权限，必须直击“国家与企业的关系”这一核心，打破政企合一，承认企业的独立经济地位和经济利益，使之成为经济活动最基本的细胞。蒋先生用“企业本位论”概括他自己的主张，区别于“国家本位论”（主张强化中央主管部门的“条条为主”）和“地方本位论”（扩大地方权力的“块块为主”）。
　　讲过了，传统的中央计划国有制把整个国家作为一间超级大企业来对待，所以政企不分本是题中应有之意。既然政企不分，国企的本位是“国家”还是“企业”，想分辨也难。不过，传统体制在形式上也是把“政府机关”与“国有企业”分开来的：前者是头脑和神经控制系统，后者是执行系统被动执行计划指令的工厂而已。这样看，蒋一韦的改革方略实在了不起，他以“手脚”为“本位”，不但向“头脑”政府的主管部门争自主权，而且还要长出自己的头脑和神经系统来！
　　撇开细节不谈，国企改革还真的走向了企业本位！一个完全不知道1980年代早期意见分歧的“今人”，还会觉得“企业本位论”惊世骇俗吗？我以为，不会了。整体看，国企大体实现了企业本位，改革推进到了更深层面，即构成“企业”的各种要素所有权，如何界定再界定、合约再合约、重组再重组。说来令人气短，这就是理论家的命运？一旦他说准了什么，他的“影响”就此消失了！
　　以国企改革作为参照，我怀疑被很多人批评为“市场化改革过了头”的医改，究竟真的改了多少？简单测试一下：如果借用蒋一韦先生27年前改革国企的主张，把“医院本位论”作为医改的一项基本主张提出来，专家们是什么意见？舆论是什么意见？负责全国医改的决策机构又是什么意见？
　　也许要面对漫天的狐疑：工业是工业，医疗是医疗，医疗改革怎么可以参考工业改革？问题是，医疗服务固然有其特性，但是医疗服务究竟具备了哪些特性，才真的特殊到完全不可以、不应该、也不准许借鉴工业和其他服务领域的改革经验？具体问，医疗服务的哪些特性，可以拿来作为拒绝“医院本位论”的理由？
　　找不到这样的理由。讲到底，公共卫生以外的一般医疗服务并不是“公用品”，因此没有必然的逻辑，非要由政府直接生产和供给。讲过了，对于严格意义上的“公用品”，政府若放弃独家拥有的合法强制力来直接介入，“市场”自发达成交易的代价过大，经济社会就要受损失。也讲过了，“公用品”只是从需求和消费角度看才成立，从生产和供给的角度看，天下没有公用品这回事。这带来一个有趣的结果，像国防、治安、公共卫生这样从需求看是公用品、但从生产和供给看又不是公用品的服务，政府与民间就可以合作生产了。
　　一般的医疗服务呢？你病痛不连带别人也病痛，而治疗感冒耗费的人力物力，也不能同时治疗胃炎和心脏病从需求和供给两方面看，医疗服务都是非公用品。就是说，从经济性质看，一般医疗服务与工业品制造无异。工业以企业为本，医疗服务为什么就不能医院本位呢？
　　说“医疗服务的特殊在于涉及生命和健康”，不是一个经得起推敲的理由。难道工业品就无关生命和健康了？不说“药品”、“医疗器械”和“医护用品”本身都是工业制造产品，就是非医用工业产品，比如眼镜、香烟、打火机、服饰、鞋袜、摩托车、汽车和房屋连同装修产品，哪样又真的无涉生命和健康？这么说好了，凡是供人类用的产品，多少都要涉及生命和健康的。
　　要辩论的问题是，为什么涉及生命和健康的产品和服务，就不能以“企业（医院）”为本位、非采用“政府本位”的体制不可呢？我的答案是，除非这些产品和服务具备公用品的性质，除非公用品的生产没有非政府的组织愿意或能够提供，“企业本位”或更准确地说市场合约本位都可以大行其道。工业如此，农业如此，商业如此，餐饮业如此，医疗、教育、文化也如此。
　　政府不直接从事生产，不等于政府什么也不管。在所有利害相关的经济活动中，欺诈、恶意损害他人生命财产、以及由于知识不足而无意造成对他人的侵害，都需要拥有合法强制力的政府提供适当的法律、司法和管制来解决和防止。“企业（医院）本位论”承认并保护的企业（医院）的独立利益，只能以不侵犯他人利益包括股东、债权人、工人、供货商、顾客的利益为前提。这一点除了诉诸道德和企业自律，还必须诉诸法治与政府执法。因此，“企业（医院）本位”不但不排斥政府的执法行动，而且要求完善法治和有效的政府执法。
　　宿迁医改的经验倒是说明，恰恰是政医合一、管办不分，才妨碍政府在一般医疗服务领域有效执法。要害就是那套“管自己人”的体制，很容易成为官官相护、掩盖问题、推诿责任的温床。宿迁医改果断地从“政府办医院”的巢穴中退出，政府不再扮演运动员兼裁判员的尴尬角色，有利于重建医疗服务领域的法制。
　　至于“医疗服务的信息不对称性”，更不是拒绝“医院本位论”的理由。一般地说，分工体系里的信息不对称是普遍存在的。一个患者对药品、治疗方法及治疗效果的知识和信息，当然远不如医生和医院。不过这样的信息不对称，与他或她作为一个顾客，对奶粉、饮料、皮鞋、服装面料、各色电子产品、汽车等产品和服务，与店家和厂商在知识和信息方面同样的不对称，只有程度的区别而已。要辩论的问题是，为什么信息不对称就不可以“企业（医院）本位”、非“政府本位”不可呢？
　　我们乐意同意，医患之间在医疗服务方面的信息不对称，程度上比较高。这可能既是医学科学更复杂、专业化程度更高的结果，也是患者作为当事人身在其中、不容易客观利用医学知识的结果。为了方便辩论，我们甚至乐意接受，医疗方面的信息不对称是最为严重的。问题是，即使是最为严重的信息不对称，就非要排除“医院本位”吗？
　　答案是反的。医疗信息的严重不对称，不能靠望文生义的“降低信息不对称”去对付那无非是要把患者都变成医生，根本就是背离专业化方向的“反动理想”。医疗服务的严重信息不对称，不但依赖法治，而且依赖掌握信息优势的专家系统的品质竞争。这是为什么从古到今，医生的医德和医院的声誉，从来就是医疗服务最重要的资产，也一直具有极高的市场价值。“声誉”需要长时间的积累，更需要一个稳定的实体为形成良好传统充当载体。
　　在这个意义上，“医院本位论”“学校本位论”也一样本来是比“企业本位论”更紧迫和重要的命题。至于它为什么晚了这许多年，一时我倒没有好的答案。非要写一句，也许是那里没有一个蒋一韦吧。