周其仁：宿迁医改的普遍意义

　　仿佛出人意外，在全国率先打破医疗卫生“管办不分”体制的，居然是江苏北部的一个落后地区宿迁。完全不出所料，触动深层制度矛盾的宿迁医改，引发了潮水般的抨击、留难、负面评论和置疑。但是，毕竟发生在早就经历过改革风雨的21世纪开局之时的中国，毕竟上上下下不少人懂得实践的价值，也容得下从实际出发的宿迁医改的探索和尝试。结果很圆满：做得通的事情，最终一定说得通。本文要说的，是宿迁医改的普遍意义。
　　宿迁医改首先是特殊的。7月底，北大几位同学到宿迁调查，邀我同行。我们访问交谈的，从村医、乡镇卫生院和医院的院长和医生、市县卫生局局长、城市各类医院的院长和医生，到宿迁市委、市政府的领导人，总共有几十人，中心话题是医改。回来翻看访谈记录，所有这些宿迁医改的当事人，热衷于告诉我们的，都是宿迁的实际情况、以及针对当地实际情况而选择的宿迁医改方略。
　　最特殊的实际情况，是人口多、财政穷。宿迁1996年建市，500万人口。但到1999年，全市本级财政收入只有5。9亿，加上中央和省的转移支付，财政总收入不过10亿，但财政总支出却达14亿。何以有如此之大的缺口？原因很多，不过首推“财政供养人口”太多1999年全市有整整11万之众！这里所谓“财政供养人口”，就是法定靠财政开支维生的人口，俗称“吃财政饭的”是也。其中，主要是公办教师、官员以及公营事业单位的职工。
　　也是如假保换的规律：经济越落后的地方，人们吃财政饭的动机就越强烈。访问期间，同学找来一份沭阳县（宿迁市人口最多的一个县）的资料，但见密密麻麻记载着263个县级事业单位，共涉及编制好几千名！还有超编的呢，再加上县级几大班子编内和超编的公务员，加上乡镇一级编内和超编的公务员、事业单位职工和离退休干部，全部“财政供养人口”的数量，实在惊人地庞大。
　　结果，政府包办的事务受双重拖累而无法办好。其一，政府陷于“吃饭财政”的困境，除了供养财政供养人口以外，拿不出多少财力来办事；其二，盘踞在各路要津的“公家人”，财政饭吃不够就转向“吃市场”凭行政垄断的权力搞形形色色的“创收”名堂不但提供不了产业和事业发展需要的服务，反而徒然增加制度运行的成本，损害整体经济利益。如此“生之者寡，食之者众”，怎样谈得到发展经济和各项社会事业？
　　知易行难。此种“越穷越吃、越吃越穷”的局面，即便认识到了也很难解决。关键是既得利益实在没有出路，于是也实在没有退路，惟有把财政饭吃到底。横竖经济再落后，也不能无政府吧。什么“小政府、大市场”，一张白纸怎么画都无伤大雅，但对于已经进入了财政供养人口队列的人来说，“改革”岂不就意味着夺他们的饭碗？
　　这就是宿迁医改的背景：财政穷、吃财政饭的人多，所以那些一向由政府包办的事务，包括教育和卫生医疗，就变成了本系列评论说的“包而不办”政府办不好，也不动员社会力量来办。不过，这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方，都有类似现象，都有类似的问题。
　　宿迁真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程，诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过，我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力，放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪，出身于政府包办一切的计划体制的国家，就连“市场化取向”的改革，也只有在政府主导下才可能发生。
　　一年前我在本报发表“也谈宿迁医改（上、下）”（见本报2006年7月17日36版、7月24日44版），向读者介绍时任宿迁市委书记仇和，在笔下毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物的拜服。此次到宿迁实地访问，差不多见人就问对仇和的评价，连清晨马路上的“摩的”司机也不曾放过。听到的反应令人高兴：没有仇和领着大刀阔斧的改革，宿迁不会有今天的面貌。其他故事按下不表，单说宿迁医改就发轫于沭阳，而沭阳改革医疗卫生体制的第一推手，就是当时的县委书记仇和。
　　仇和与他那个推进改革的班子，并不是一群鲁莽的改革家。他们无意为改而改，而是要实实在在解决宿迁面临的难题。不消说，他们深知惊人庞大的财政供养过多人口的机制，既是宿迁发展的制约条件，也是宿迁改革的制约条件。不改革这一点，宿迁发展不起来；贸然发动全面进攻，“破坏了稳定”就什么也不要谈了。
　　宿迁的办法，是庖丁解牛，即对大而无当的政府职能进行分解，区别哪些非由政府承担不可，哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫，就是把办医者和管医者分开，把医疗服务与公共卫生服务分开，把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则：“管办分离，医卫分策、医防分设”。
　　为什么“分”字当头？仔细体会，与非常有限的政府财力有关，更与宿迁主政者急切地要改变当地医疗服务落后的状态有关。说得“理论”一点，这是理性在约束条件下求大的改革行为。通俗一点的表达，就是要把仅有的一点钢用在刀刃上。就是说，精心区分轻重缓急的宿迁医改，“穷”的约束是必要条件，急于“变”才是充分条件。
　　横竖就这一点财力，用到哪里才能最显著、最持久地改善医卫落后面貌？宿迁的答案是政府集中医卫的行业管理，开放有监管的医疗服务市场，同时集中财力，一手提供公共卫生服务，建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系，一手组织多种形式的医疗保障，包括向需方首先是低收入人群提供医疗补贴。抱病向我们介绍情况的市卫生局葛志健局长说得清楚，宿迁医改是相当完整的一套，哪里只是“卖医院”而已？
　　是呀，总要问个青红皂白吧。听得一个“卖”字就情绪失控，非要横加讨伐，岂不是师出无名？我们此行的调查报告，同学们自然会写。这里不过记下简要的六点，为这个一度搅动全国医改的案例录以备考。
　　第一，宿迁市卖掉公立医院的缘由，既为政府集中有限财力办公共卫生，也为行政当局“不当运动员而当裁判”。
　　第二，即使在宿迁这样的落后地区，政策对头，可动员的社会办医力量就非常可观，这不但表现在原公立医院整体以远高于账面净资产的价格转让，表现在转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充，而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来，2006年全市医疗卫生资产20。4亿元，是改革前2000年初的4。12倍，其中非政府机构的资产13。71亿，占67。
　　第三，开放准入的竞争环境，加上必要的“裁判”监管，医院服务的品质和技术水平得以提升，服务项目得以增加，费用得到控制，综合表现就是区内医疗服务的需求量上升，原先外出的医疗需求回流。
　　第四，政府盘活医院资产的财务收入，悉数进入专项基金，全部用于公共卫生的开支。今天，宿迁市的卫生防保资产，已从1999年的4100万元，增加到5。97亿元，新建、扩建了五大中心，显著增强了公共卫生的基础设施。
　　第五，在全部乡镇分设卫生院和医院，前者是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构，并通过政府购买服务的路径，将公共卫生服务网络延伸到村庄；后者是承担一般医疗服务的民营机构。
　　第六，政府增加了用于医疗保障的开支，特别是完成了90农村的新农村合作医疗覆盖，并适当提高城镇职工医保的水平和覆盖范围。
　　区区在下被某些人划为“市场原教旨主义”久矣。可是很奇怪，此次实地看宿迁医改，我的重点不在“放出来的医疗服务市场”，而在政府坚守的公共卫生领域。我认为，宿迁医改真正办得好的地方，是把政府很有限的财力和管理精力，集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。当然，为了做到这一点，宿迁政府必须从“办医院”的立场后撤。一鸡死，一鸡鸣，卫生局长不再当“自己的”医院的总院长时，才可能担当公共卫生服务的提供者和组织者，以及医疗服务市场的公正管理者。
　　因财政穷逼出来的宿迁医改，是不是等到财政富起来之后，就还要改回去？这等于问，宿迁医改有没有对全国医改的普遍意义。我们见过的市委书记、卫生局长、院长和其他宿迁人士，对这个问题都没有肯定的回答。他们仿佛对过答案，一律说宿迁医改不过是从宿迁实际情况出发的选择，是地方的特殊，不代表全国的一般。在这一点上，我有不同意见。理由嘛，请感兴趣的读者先想，我们下期交换意见。