赵杰：药品管制变革与医院体系改革

　　2007年2月28日，国家发改委决定进行第22次大规模药品降价。调价涉及1000多个具体剂型规格，平均降价幅度15。3月1日，中国医药企业管理协会在北京聚集100多家医药企业，准备向国务院提交《关于改革“以药养医”机制的建议》。
　　与国家发改委酝酿第17次大幅度降低部分药品价格之前，包括中国医药商业协会在内的24家医药行业协会联名上书国务院，反对采取以行政手段强制降价这种办法不同，这次医药行业应对政府管制政策变化，采取的是药品销售环境的“自我揭密”方式。中国医药企业管理协会痛陈“以药养医”的种种弊病，斥责其到了非改不可的地步，并申述单纯的药品降价并不能解决老百姓“看病贵”的问题。在全国“两会”召开前夕，医药企业与价格管制部门之间的博弈，均衡的结果竟然转移到他们之外的“以药养医”机制的作用地医院体系，耐人寻昧。
　　将历次药品降价收效甚微的原因，归咎于“以药养医”的医院财政机制，并不是什么惊人的发现。“两会”期间，卫生部部长高强也表示：“政府增加投入必须与转变医院运行机制相结合。光增加投入，不转变机制，是达不到医改的预期目标。”令人吃惊的倒是，不是由专家学者而是药企来充当揭密这种医药企业长期赖以生存且异常扭曲的制度环境的“深喉”。令人狐疑的是，此时此景中，难道药企真的要与一直护佑着他们的“以药养医”环境“决裂”，药企真的要抛弃这个他们长期屈从和巴结的“客户”？药企真的是难以在现行的药品管制环境中活下去了吗？
　　笔者分析的初步结论是：药品管制变革迫使药企将药价虚高的罪名嫁祸于辅佑他们多年的医院体系。
　　药品销售环境与“以药养医”体制的制度属性
　　我国有6000多家药厂，每年审批的新药有10000多种，平价药在市场上很少，这与我们的监管和定价有关。从医药监管、药品定价角度来说，让药价回归理性，把虚高的药价降下来，是解决问题的一个近期思路。但通过21次药价下降和最近抓药品监管系统整治，我们发现仍然治理不了虚高药价。
　　“药价虚高”的根子是复杂的，但是药品大量依赖医院药房销售的事实，以及降价药在医院药房消失的事实，不断提醒我们：药品审批和管理环节的“虚高”和腐败成本，只要能通过16000家医疗机构的药房消化掉，这种“虚高”就具有经济性，就会长期存在。所以，药价“虚高”离不开医院药房药品销售对医院管理效益的“实高”（即重要性）。扭曲的医院管理体制才是价格虚高药品畅通销售的最重要基础。医疗体制弊病将通过医院环节综合爆发，而不是药品购销环节。
　　“以药养医”的机制诞生于计划经济时代，当时为弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，国家给予医院两项政策：允许医院15到19的药品加价和免收医院税收。2006年，国家要求医院将这一加价比率控制在15以内。
　　医患关系不对称，医生在掌握患者病情诊断和治疗技术选择方面具有优势，这是一种不可能改变的专业信息垄断优势。但这种专业信息垄断优势和“以药养医”的体制相配合，就会导致医疗机构公益性质的弱化甚至彻底丧失。因为以药养医的财政补贴机制本身就是混淆公益性医疗机构和赢利性医疗机构权利义务边界的一种制度安排：它虽然能减轻财政对既有医疗机构的负担，但却会破坏承担公益性医疗卫生服务职责的医疗机构的公益性质。更为糟糕的是，如何评价财政资金投入医疗机构的社会效益，以及如何随着经济社会发展逐步提高财政资金用于保障人民群众医疗卫生和健康福利的投入比例，也成了大问题。与其说是医生过多过滥用高价药而拒绝平价药，将道德批判的矛头对着医生，不如说是医疗机构的生存状况，迫使其将医院的经营管理重心向药品利润和医疗器械和医疗检查的利润倾斜，而将道德批判的矛头对准约束医疗机构行为的医疗体制。
　　这么多药厂，应该是一个竞争很充分的行业，而竞争会导致低价格。从理论上讲，应该是优胜劣汰：经过一段时间资源整合，应该死掉一些企业，形成一些大型企业。而我国恰恰不是这样。有6000多家药厂在分中国药品市场这块大蛋糕。这么多企业能够活下来，其实都是因为依靠扭曲的财政机制和这种机制约束诱引下形成的医疗机构趋利避害的制度，让患者承担了过高医疗费用。所以说，医疗机构管理体制的改革对降低药价来说是更为“根本”的解决办法，药品审批和定价制度的改革对药价的影响能力有限。
　　药品管制制度与药企活动空间
　　简单地表述我国药品管制制度，可以说，药企面临两种管制：一是新药审批管制，二是药品定价管制。药企进行新药生产之前必须到药品监管部门进行新药生产审核，以获取生产资格，即新药审批管制。药品生产出来了，进入流通领域后，国家又要对药价进行政府定价，称价格管制。药企必须顺利通过这两个管制关口，才能通过医院药房实现利润。
　　两种管制本来没有利益上的关联，一个管药品质量和药效，一个管药品定价。但是，由于新药可以定高价，而高价药借助“以药养医”的医院体系能够顺利卖出，所以新药审批管制成为比新药定价管制和药品大幅降价政策措施更为重要的管制环节。药企往往通过换剂型、改规格，生产“新药”。降价目录内的药品容易从市场上消失，政府招标药品若价格太低，也会从市场上消失，这正是新药审批管制失灵，诱发药品价格管制失效导致的。可见，药品管制制度的两个重要制度不是没有联系的。它们在扭曲的“以药养医”的医院财政关系的制度环境中，自动形成了适应药企需要的“管制变形”。
　　长期以来，药品价格居高不下，正是药厂能够利用这两种管制的制度空间，左右逢源导致的：你政府限价，我就利用新药审批绕开。反正，医院药方出于利益需要，选择高价药的动力强劲，高价药的审批管制可以由药企“公关”通过。资料显示，2005年药监局审批的中药新药是1300多个，其中改剂型的是835个。药企正是利用这种注册“新药”的方法，绕开国家的价格管制自主定价从而实现其利润。而当注册“新药”困难时，药企又会通过对药品的单独定价来实现其利润。但现在情况却发生了变化。国家药监局掀起反腐风暴。从去年开始加快药品注册管理体系变革，整顿新药审批，并重新修订《药品注册管理办法》。新修订的《药品注册管理办法》将在今年5月1日实施。这就给药厂出难题了：新药审批门槛的提高，使得高价药的注册审批困难，就谈不上后面绕开价格管制和降价政策的可能性了。一方面，传统药品处在同质竞争性市场，药品利润空间大大缩减。另一方面，药企支付给医院的“入门费”以及医院药品加成政策并未改变，药企面向拥有垄断力的医院药房，只能是挤压自己的利润。可以想象，6000多家同质药品的竞争市场，药企还能轻松地办下去吗？
　　“捆绑销售”助推药价上涨，“瓶颈垄断”凸显医方改革犹“剑在弦上”
　　可以从产业组织学中瓶颈垄断和捆绑销售的例子，来理解药价虚高与医院体系改革的关系。打个比方说，复印出东西需要复印机也需要复印纸，而且复印机和复印纸的供给应该基本相配。如果单一复印纸的供给充足而复印机很少，你可以想象最终复印服务价格是高还是低？当然是高。因为最终决定复印服务价格的不是复印纸的供给和需求，而是复印纸进到复印机里的复印服务的供给和需求。竞争性的复印纸销售市场与垄断性的复印机市场的结合，必然产生高昂的复印服务价格。而且价格计量的单位是理应价格便宜的复印纸，而看不到复印机的因素。大家为了享受到复印服务，在消费过程中不得不为复印纸支付很高的费用。复印机资源稀缺这个真正关键的因素却被忽略了。
　　药品价格牵涉到的也是这个问题。在资源配置中，医生人力成本、医院硬件投入这些是比较稀缺的资源，而药品的市场准入门槛事实上是很低的，制药企业有超过6000家之多。拥有优质医疗技术的医院就像是复印机，全北京就那么几家，而药品的供给就像竞争性的复印纸市场。就一个地区来说。医院就像复印机还是只有那么几台，拥有瓶颈垄断的优势。与此同时，全国药厂已经遍地开花。药厂那么多，本来挣不了钱的，但它们可以依靠医院供给的“瓶颈”来捆绑销售，从而获利颇丰，甚至成为各地地方经济的重要增长点。
　　所以说，对降低药价而言，在药品审批和价格管制思路方面，采取更阳光、更有效的措施，固然重要。但是，如果不能通过权力结构的调整对医院体系进行改造，药价虚高的土壤仍会长期存在。医院的改革的作用，就好比复印机数量增多和结构优化。这个改革直接决定了我们的医疗卫生体系中其它资源的配置。这个资源配置不科学，其它的资源配置就会扭曲。
　　本文以“6000药企代言人的反戈一击”为题，发表于2007年3月16日的《南风窗》杂志，作者授权天益发布。