周其仁：天下没有免费的医疗

　　刚去世的弗里德曼生前说过，经济学概括起来只有一条，那就是“天下没有免费的午餐”。像这位大师讲过的其他话语一样，这句弗氏格言也很容易被看成“极端的教义”。世界上免费的事情不是天天都有、花样不断吗，怎么就断言：thereisnosuchthingoffreelunch！
　　这听来有理的反诘，正如有人看到日出东方又日落西山，不免对哥白尼心中生疑：明明太阳围着地球转嘛，“日心说”何理之有？这就带给天文学家一点麻烦，他们要说明，为什么其实是地球围着太阳转，但看起来却是太阳围着地球转。经济学家的工作也麻烦，他们要说明，为什么本来没有免费午餐这回事，但是在市场里和社会上却常有免费的商品和服务。
　　以医疗为例吧。舆论说，中国人看病的开支当中，自费比例甚高，因此被国际权威机构排名为全球第一百几十名，很落后就是了（其实2005年中国人均国民收入在全球180个国家和地区中，排名也不过第110名）。既然自费看病代表了落后，那就不妨向先进的方向瞧一瞧。果不其然，先进之邦国民医疗的自费比例很低，而其中的表表者，即所谓“英国医疗模式”，干脆就是全体国民享受免费医疗！
　　真有全民免费享受医疗服务这回事吗？两周前本专栏发表的“英国医疗体制问答录”，提供了一点信息。本来是自己求教在英友人的一个笔记，为进一步研究作准备的。可是看到离谱的言论越来越多，于是决定发表，希望激发对模式化思维特别是以讹传讹的模式化的反省。至于还有待查证的部分，比我更懂英国医疗制度实情的读者应该不吝指教。
　　话说英国的国民健康服务体系（NHS）设立之初，的确规定全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外，其余一切医疗由国家免费提供，病人只需付处方费，而产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故造成的病人、战争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭，连处方费也全免。这部法律在英国是执行了的，而且虽然有变，但直到今天还在执行。“问答录”查证，20022003年度NHS占英国人医疗健康总开支的85，私人自付占15我们知道，所有英国人到今天仍然有权享受免费医疗服务，那自费部分不过是部分公民“自愿放弃免费医疗权”的结果。
　　看病无需患者个人掏腰包，不是免费医疗又是什么？分明是比午餐大得多的开销，我们是不是不可以说，世界上也许没有免费的午餐，但确有免费的医疗？我们分几点来讨论吧。
　　第一点，不少英国人享受的“免费医疗”，其实是由他们自己缴纳的社会保障税支付的其实是自费，只不过他们先向政府交费，再由政府向医生和医院付费而已；第二点，对于缴纳社会保障税的数额，不足以支付所享受的免费医疗开支数额的人而言，是不是得到了部分免费医疗？也不一定，因为那个差额，可能是由他们所缴的其他税款支付的；第三点，总税收（包括社会保障税）缴得少于其享受的国家医疗服务的那部分公民，他们享受的是其他多缴税公民提供的福利补贴；第四，与上一点相似，完全不缴税而享受国家免费医疗的国民，他们得到了其他纳税公民的福利资助。结论是，在任何一种情况下，医疗开支都是由享受人自己或其他公民缴纳的税金在支付天下本没有免费的医疗。
　　不耐烦的朋友要说了，何必罗嗦，我们当然知道羊毛出在羊身上，免费之“费”总是有人在付账。可是全体国民付出一笔医疗总基金，然后以“免费”的形式让全体国民享用，不是很好吗？经由这样一个简单的形式变换，医疗领域的种种弊端岂不就消失了吗？医生和医院再也无从逐利、从此安心公益性的救死扶伤；病人不论贫富，皆无须为医疗健康而担心支付压力，再不至于因病变贫，更不会出现令人忍无可忍的“无钱求医无门”；政府也因此得到解脱，不再纠缠于和逐利成性的药品制造商、医生、医院无穷无尽的“监管战争”只要一个“全覆盖”的免费医疗体制，一切都会美好起来！
　　是的，本来不免费的事情一旦采用了免费的形式，总会给个人和国家带来某些好处。在某些限制条件下，“免费制”的好处是如此巨大，以至于它不但成为一代代先知们构造理想社会的原材料，而且成为动员群众、变革社会的伟大纲领。可是，如果人们因此就看不到免费制的毛病和缺陷，尤其是不顾历史经验已经显示出来的教训，放弃利弊分析，把“本不免费、但以免费形式处理”的范围慷慨地扩大到实际条件所难以承受的范围之外，那么上个世纪种种以“美妙的期待”开张、以“普遍的失望”告终的社会实验，也许可能在未来重演。
　　要害的问题只有一个，本不免费的服务一旦采用免费的形式，此“费”就再也不等同于彼“费”。还看英国，这个号称世界上第一个福利国家，1951年全部社会福利开支不到21亿英镑；而到20022003年度，仅NHS开支就达680亿英镑；而根据政府已经承诺的开支水平，2008年全英NHS开支要占GDP的9。4。无论怎样算，“免费医疗”开支的增长都要比人口、物价和GDP增长快许多。是不是英国医保的质量提升了？看看“问答录”的记载，那些“自愿”不享受NHS而自掏腰包买商业医疗保险英国人，主要就是NHS的服务质量低得令人难以忍受。
　　原来，付费与“免费”之间，人的行为发生了变化。理解这一点应该不困难，我们不妨问问自己，为什么吃自助餐的食量通常要大一点？那还是自己掏钱的仅仅不过计费的方式有点变换而已。倘若朋友掏钱请吃自助餐，你我食量如何？倘若朋友用可报销的公款请吃，食量又如何？倘若公费请客的范围慷慨地扩大到减肥开支、可能引发的胃部不适等疾病的治疗，更扩大到吃一次自助餐一切终身有保你我的食量又如何？
　　是的，依凭国家强制税收的“普惠制”，不能不大大刺激人们对医疗服务的需求量。这里，需求首先是人的欲望，可又无时不受到“由谁付费”的限制。自己付费，横竖要受自己收入的限制。别人付费吗？当然受别人收入的限制。至于国家付费，由于可以强制全民缴税（包括社保税），可以最大限度地抽肥补瘦，还可以滥发钞票，因此不言而喻，凡国家埋单的需求，通常总容易被刺激达到最大量。
　　可是在另外一面，国家免费埋单的体制，又做不到无限动员供给来满足需求。是的，NHS制度下的英国医生和医院，固然没了盈利的动机，可是，要不要他们努力工作呢？很不幸，“免费制”再次遭到“天下没有免费午餐”的纠缠。当国家动员的财力跟不上免费需求的膨胀时，英国医生率先感受到工作时间长、任务重、而报酬却越来越没有市场竞争力。结果，英国医生开始行动：减少努力的给付，并且向英国政府以外的其他雇主那里打主意。1960年代，13在英国受过医学训练的医生流动到美国和其他国家，而英国为了对付医生供给不足，从印度、巴基斯坦等原英联邦国家“进口”医疗人才这是“问答录”介绍过的。
　　英国病人也很快感受到了。缴纳社保税和其他税种的公民，普遍抱怨纳税越来越多、而得到的服务越来越差。没纳税的人当然不能做同样的抱怨，但是他们不得不面对NHS系统越来越长的等待时间。我看到的一幅统计图显示，随着NHS开支占GDP比例的升高，排队候医的队伍却越来越长。两年前的资料，全英NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6个月，而住院手术为18个月。最夸张的媒体故事是，一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知，而她预约的时间是在20年前！
　　结果就是，从大门赶出去的“市场原则”又从窗口里溜了回来。越来越多的英国人在国家全包的医疗体制下，自愿购买不免费的医疗服务。私人医生、私人医院、私人购买的商业医疗保险重新出现在英国社会。更具有反讽意义的，是不免费的市场准则深入到免费的NHS系统。“问答录”记下了：被商业保险选中的技术高明的NHS医生，坐在公立医院里为自费病人看病！这部分一身两任的大夫，服务于免费体制的时间比重是75，但收入的75却可能来自不免费的病人。
　　要解释NHS及其演化过程中看似杂乱无章的现象吗？请参考以下这句话：天下看来免费的医疗，其实都不是免费的。（经济观察报）