赵杰：医疗服务中的政府主导与市场激活

　　上月末，全国人大副委员长韩启德在央视节目中透露“卫生部将禁止医院药品加价”的消息，引发医药界新一轮药品降价方案的讨论。近日，卫生部政策法规司司长刘新明指出，“看病贵”、“看病难”的根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个主要问题，主要靠政府，而不是让医疗市场化。这再一次引发医疗体制改革模式选择和政府作用的讨论。
　　在医疗体制改革中，明确政府职责无疑是重要的。政府以相应的财政投入保障公民的基本医疗需求，是现代政府不可推卸的责任。冷静分析我们会发现，对于实行市场经济的西方国家而言，无论市场主导的“美国模式”，还是政府主导的“英国模式”，都没有忽略政府在医疗服务中的重要作用。
　　政府主导体现在财政资金投入效率而不是体现在政府举办全部医疗机构。如果政府主导就是政府医疗福利的“宽口径”，就是医疗服务市场的“纯政府举办”，老百姓倒是高兴，但是政府管理的实践告诉我们，即便是发达国家也难以承担那种高福利的财政模式。问题的关键在于政府的国家医疗福利的提供能力和供给方式，是否满足社会公平和医疗资源配置效率的要求。
　　“市场主导”抑或是“政府主导”，更多地是我们从政府财政投入和负担能力大小所作的人为区别。我们知道，卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务的“英国模式”的发展，导致了财政不堪重负。于是，1979年撒切尔夫人上台执政以来，英国对社会保障制度进行了坚持不懈的改革，通过引入市场竞争，提高医疗服务质量和资源配置效率。施行医疗福利政策的英国，也开始走上“美国模式”。试想，在西方选举政治氛围中，那个政党敢置医疗服务中的政府主导于脑后？但是，政府财政为支付能力不一的全体人群“兜底”医疗，固然能提高全民身体素质，但它背得起吗？财政为有较高医疗支付能力的人付费，符合财政资金用在刀刃上的经济节约原则吗？
　　我国目前的医疗福利提供能力既存在总量投入不足，又存在结构失衡的问题；而医疗服务供给方式又存在政府近乎“垄断”医疗机构，医疗服务市场体系竞争不足的问题。因此，体现医疗服务的政府主导与激活医疗服务的市场竞争，是检验医疗体制改革绩效的两个重要维度。过于依赖医疗福利增加的财政主导倾向，过于依赖医疗服务市场体系建设的“单打独斗”，都无助于满足社会转型期人民群众对医疗改革的需求，无助于“看病难看病贵”问题的逐步解决。
　　我认为，从医疗体制改革的角度来理解医疗服务的政府主导，有以下三方面内容：一是医疗福利的提供能力方面，明确政府在医疗服务上的投入职责并随着经济社会发展逐步增加投入比例；二是医疗服务体系的微观基础方面，依据国家财力举办好满足公民基本医疗的“惠民”医院和社区医院，三是医政监管方面，严格医政准入管理，依法监管多种所有制经济构成的医院间的竞争。
　　只有福利提供、微观再造、监管到位“三管齐下”来解决社会转型期医疗福利的财政供给、老百姓基本医疗需求满足、医疗机构有序竞争的医疗体制改革“综合症”，我们才能逐步建立起一个政府职责清晰、医企分离、竞争有序的医疗福利的财政体系和医疗服务的市场体系，才能促使更多的国民财富投入医疗服务市场（一方面是医疗福利占财政投入比例的增长，一方面是民间资本更有序地进入医疗服务市场），才能通过医疗服务市场的发展，不断满足老百姓日益增长的医疗保健需求。
　　当前，我国医疗服务市场前景看好，医疗需求有四大增长因素：一是人口老龄化。2001年，65岁以上老人占全国人口的7，而其医药费用占全国医药消费总额的35。世界银行认为到2020年，中国65岁以上老年人口将增至总人口的11，对医疗服务的需求必然大幅度增加。二是人口城市化。2001年农村居民人均医疗费为75。91元，而城镇居民人均医疗费343。9元。我国正在进入快速城市化阶段，城镇人口年均增长率达4。1，预计到2010年我国城镇人口将达到人口的50左右。这部分新增城镇居民对医疗服务的需求也将成倍增加。三是医疗消费高级化。由于经济状况的改善和医疗保健意识的提高，人们寻求医疗服务的愿望和支付医药费用的能力增加。四是社会保障进程加速化。城镇职工基本医疗保险制度在2005年将覆盖3亿人口，新型合作医疗制度将在2010年覆盖6亿人口，都将促进需求能力的提高。面对医疗消费需求数量和质量的变化，医疗服务供给能力的提高，迫在眉睫。
　　因此，在确立政府在医疗福利责任上的主体地位，政府举办医院有“以医养医”的财政保障之后，下决心改革不适宜的传统医院体系，增强医疗服务市场的竞争性，通过市场多元投资的医院市场竞争约束，来激活医疗服务市场体系，我们才能让老百姓逐步地享有医疗服务政府主导的社会主义优越性。
　　市场激活的程度与政府主导的程度，是互为表里、相互制约的两种指标体系，统一于医疗体制改革之中。政府主导虚置，市场放开会影响医疗服务的公平性；但是，市场不激活，既有的医疗服务“痼疾”难以根除，既得利益对改革的阻碍会日益强大，医疗资源的配置效率必定难以提高。
　　（作者单位：中共中央党校研究室）