顾昕：公立医院改革能走多远

　　2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（简称《指导意见》）终于公布，改革的试点工作正式启动，16个城市被确定为国家级的试点城市。到2010年底有8个城市（即镇江、七台河、马鞍山、鄂州、株洲、遵义、昆明和西宁）上网公布了其试点实施方案。总体来看，公立医院改革步履维艰，实质性的制度变革尚未开展。很多地方政府对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，以某些非制度性的措施来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆、举棋不定。正如在第十一届全国人大常委会第十八次会议联组会议上，卫生部部长陈竺所表示的，“公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的”。
　　再行政化还是去行政化的纠结
　　公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革思路不明确。实际上，无论是医药卫生体制的整体改革，还是公立医院改革，都存在两种改革思路：一是再行政化，二是去行政化。
　　再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制，即将公立医院中所有资源配置的权力集中到卫生行政部门。具体而言：
　　在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后由行政主管部门对其下属公立医院的支出进行全额分配，并实施全额预算管理；
　　在人力资源的配置上，卫生行政部门负责公立医院管理者的任命，甚至掌管公立医院的所有人员编制；
　　在硬件和物资的配置上，卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置以及耗材与药品的集中采购；
　　在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由卫生行政部门全权负责。
　　不过，这种再行政化思路并没有在现实中得到充分完整的表达。由于涉及众多权力再分配，其他政府部门和大多数公立医院对卫生行政部门扩充自身权力的努力普遍不以为然。但是再行政化思路的很多内容，例如财务的“收支两条线管理”和药品与耗材的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践中。
　　另一种改革思路是推动去行政化，以彻底打破公立医院的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。
　　在公立医院建立理事会制度，完善法人治理结构，是公立医院法人化改革的重点。国有企业可以法人化，事业单位同样也可以法人化。事业单位（包括公立医院）的法人化，正是全球性公共管理改革的重要内容之一。但是，事业单位的法人化与国有企业有所不同。国有企业的董事会由股东组成，而非营利性组织的理事会则是由利益相关者组成。具体到法人化的公立医院，其理事会由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表、消费者代表以及其他人士组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。
　　公立医院法人化后，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但它们都是独立的医疗服务提供者，拥有完全的管理自主权。政府部门则扮演两个角色：一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制；二是服务购买者，包括对公共卫生服务、基本医疗服务（通过设立医疗保险）、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿的探索，进行购买。唯有如此，才能促进公立医院与民营医院在同一平台上平等竞争，以自己良好的服务换取来自民众自费和医保机构更多的付账，同时争取来自政府的购买合同（即各种项目）。
　　然而，改革的关键在于各个相关的政府部门权力的调整，很多政府官员对此不愿采取直面的态度，而是躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫。这导致改革的整体思路暧昧不清。
　　新医改方案和公立医院管理者的倾向
　　对于公立医院改革的两种思路，《新医改方案》和公立医院改革《指导意见》，都没有给出正面的、清晰的、完整的表述。但是总体来说，《新医改方案》认可法人化改革思路。
　　《新医改方案》的“指导思想”重申了党的十七大报告中提出的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，公立医院改革的关键就在于如何落实“四分开”原则。其中“管办分开”是核心，即让公立医院同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，“落实公立医院独立法人地位”。在行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分，专科与综合之分，不再有行政级别。行政脱钩之后，最重要的是“建立和完善医院法人治理结构”。
　　2009年4月7日国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》（简称《医改实施方案》）也明确提出，鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构。
　　然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府职能上，着力不深、着墨不浓。在某些重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存。例如，《医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”，似乎暗示现行行政定价体制的不可动摇性；但是另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”，这又为改革行政定价体制开辟了空间。
　　对于公立医院法人化改革，相当一部分公立医院管理者持谨慎欢迎的态度。2010年11月27日第四届中国医院院长年会在成都召开，其间主办方作了一项问卷调查，对于推进新医改的关键点，170位医院（绝大多数为公立医院）院长中，56选择了“建立法人治理结构”，45选择了“去行政化”。调查还显示，院长们大多认为，公立医院遭遇的压力和挑战，主要缘于新医改政策未落实、政府补偿不充分、医保支付改革不确定、医院公益责任未厘清、院长职责权利不明确等。一言以蔽之，政府与公立医院的关系不明确。
　　尽管如此，他们在改革中很大程度上处于被动角色。真正主动的角色是政府部门。而行政力量无所不在、无远弗届、无比强大，公立医院法人化改革的种种努力很容易遭到各种行政力量的干扰甚至阻挠抵消，改革空间有限。
　　《10号通知》的进步和不足
　　正当改革过程中再行政化和去行政化的努力纠结缠斗时，2011年2月28日国务院办公厅印发了关于《2011年公立医院改革试点工作安排》的通知（简称《10号通知》），进一步明确了去行政化的改革方向和原则。
　　在2011年公立医院改革试点工作安排中，《10号通知》所确定的前两位工作就是管办分开和政事分开，而且内容清晰、措辞有力。
　　在题为“推进管办分开，深化公立医院管理体制改革”的第一项工作安排中，明确要求卫生行政部门扮演好裁判员的角色。“加强卫生行政部门全行业管理职责”，“所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管”；“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务”；“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用”。
　　在题为“推进政事分开，完善公立医院法人治理机制”的第二项工作安排中，提出要“探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”；“公立医院理事会成员应包括政府有关部门代表、政府办医机构代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等”；“完善公立医院院长任用制度，探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制”。
　　当然，《10号通知》在明确“管办分开、政事分开”的改革方向和原则之外，至少对两大事项的提法还有不明确之处。
　　其一，政府办医机构与公立医院理事会的关系。《10号通知》提出：“公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力由政府办医机构或理事会行使。”这些事项显然属于一个组织的战略管理范畴，如果要“落实公立医院独立法人地位和经营管理自主权”，那么其决策权均应该由理事会来承担，政府办医机构不应承担公立医院的战略管理的职责。作为所有者，政府办医机构显然有权对公立医院的绩效进行监测，并根据监测结果通过理事会对医院的管理层进行必要的干预，例如奖惩、任免、劝戒等。
　　对于绩效管理，《10号通知》的提法是：“合理确定公立医院绩效考核制度。研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩。”这些提法首先没有明确谁来负责绩效监测、考核和管理；其次，给人一种行政化的感觉，即上级考核下级。这其中的问题在于，究竟如何建立一种法人化的新绩效管理模式，而不是沿袭行政化的旧工作评比模式，还需要在国家政策上加以明确。
　　其二，公立医院财务监管的职责划分问题。
　　作为医疗服务领域全行业的监管者（裁判员），《10号通知》明确卫生行政部门的职责为，“完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，健全医疗服务标准、规范和质量评价体系，加强医疗服务行为、质量安全和医疗卫生机构运行监测监管”，可见重点在于市场准入和质量安全保障。
　　那么，对公立医院财务监管的职责如何安排呢？《10号通知》给出了专门的陈述：“加强对公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。探索建立医院总会计师制度，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计制度。”
　　这段陈述有两点不大明确之处：一是管理和监管如何分清？二是监管职能由谁来承担？这里所列的“投融资行为”和“预算”，一般均属于重大战略管理事项，而“收支、资产、成本核算与控制”则属于日常财务管理的范畴。在法人化组织中，一般而言，战略管理的职责均由理事会承担，日常财务管理职责均由管理层中的财务总监（或称总会计师）来承担。
　　财务监管包含两大内容：一是制定游戏规则，包括针对非营利组织的投融资制度、会计制度、审计制度和信息披露制度；二是明确规则的执行者，即监管者。对这些重大问题，《10号通知》的措辞模糊，这在一定程度上反映了我国公共管理领域对于监管的理论认识和实施手段，存在着极大的不足。将行政管理与监管混为一谈因而导致监管经常失灵的问题，不仅体现在公立医院改革中，还体现在其他领域，在某些领域甚至达到了“问题很严重”、“民众很生气”的地步。
　　正如所有关于改革的政府文件一样，《10号通知》并非十全十美。但是，这份初春颁布的政府文件为公立医院改革带来了春天的气息。