怕痛还是怕上瘾？阿片类药物用法“三问”

　　据世界卫生组织的定义，阿片类药物是指罂粟衍生的精神活性物质或人工合成的具有类似效果的物质。它是从罂粟蒴果提取的树脂渗出物，加上人工半合成的麻醉、镇痛性药物。阿片类药物是作用于阿片受体的化学物质，如吗啡、羟考酮、可待因、海洛因、曲马多、芬太尼类物质等。
　　问：最常用的阿片类药物有哪些？临床主要用于哪些疾病？
　　答：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌痛最常用的止痛药物之一。其代谢产物吗啡6葡糖甘酸（M6G），也是产生镇痛效应的活性代谢产物。
　　吗啡是临床上常用的麻醉药物，它具有很强的麻醉和止痛作用，通常用于严重的创伤、烧伤、战伤，以及癌症晚期引起的疼痛治疗。用于心脏平滑肌引起的心绞痛患者，应与解痉药合用。吗啡可引起呼吸抑制，头晕、恶心、呕吐、瞳孔缩小等。若吗啡使用过量，会出现深度呼吸抑制、瞳孔缩小、昏迷等症状，并伴有严重缺氧及血压下降。孕妇、婴儿，肺心病、支气管哮喘、颅内压升高患者，禁用吗啡。
　　芬太尼是迄今发现的最强效的阿片类物质之一。其镇痛作用产生快，静脉注射后1分钟起效，5分钟达到高峰，维持作用约10分钟。肌内注射后约15分钟起效，维持约1小时～2小时。适用于各种疼痛及外科、妇科等手术过程中和手术后的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的谵妄；还可作为麻醉辅助用药；或与氟哌利多配伍制成“安定镇痛剂”，用于大面积换药及进行小手术的镇痛。
　　羟考酮是阿片受体激动剂，其效力是吗啡的两倍。口服生物利用度高于吗啡，可在1小时内起效。止痛剂量无封顶，长期用药无蓄积。对于部分神经病理学改变的疼痛患者，如宫颈癌引起下肢疼痛的女性患者，羟考酮似乎比吗啡更有效。
　　问：针对疼痛有哪些治疗规范？
　　答：癌症引发的疼痛严重影响患者的正常生活。最新研究预测，癌症新发病例将从2008年的1270万例增加到2030年的2220万例，其中10～20的患者遭受着无法缓解的疼痛。阿片类药物是中重度癌痛治疗的基础用药，可有效缓解疼痛，减少患者痛苦，提高患者的生活质量，还可延长生存时间。
　　阿片类药物的生理依赖性一般出现在突然停药时，也称戒断症状，典型症状为焦虑、易怒、流泪、出汗、恶心、寒战、呕吐、关节痛、腹泻等，一般在用药后两周出现。在癌痛的三阶梯镇痛原则使用过程中，当病因解除后，逐渐撤药可以避免戒断症状出现。
　　阿片类药物的精神依赖性是指为了感受到精神上的快感而不择手段地获取药物、滥用药物的行为。阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发生成瘾现象，成瘾率小于万分之四。
　　问：阿片类药物应该如何正确使用呢？
　　答：一般认为，需长期使用镇痛药的病人，用阿片类药更安全有效。相比之下，非阿片类药物可引起胃肠道和肝肾毒性。因此，若能正确使用，阿片类药物应该比非阿片类药物要安全。按时、及时使用镇痛药，更为安全有效，可以减少患者因疼痛引起的应激反应，同时所用止痛药剂量和强度也最低，不良反应也小。长期使用阿片类镇痛药，口服或透皮贴剂按时给药，可以避免出现不稳定的血药浓度。
　　阿片类镇痛药的用药剂量，患者之间存在较大的个体差异，只要治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类镇痛药。当患者要求增加阿片类药物剂量时，可能是因为对药物产生了耐药，但这种现象非常少见。多数情况下，患者要求加大剂量，是假性耐受或假性成瘾的结果。但也可能是因为医师的治疗剂量本身就偏低，无法提供充分镇痛；也可能是肿瘤的进展，导致原有疼痛加重，或出现了新的转移或者骨质破坏甚至病理性骨折。
　　事实上，使用阿片类药物镇痛治疗并非就是被“判了死刑”。相反，根据癌痛病情需要使用阿片类药物，能降低因疼痛导致死亡的风险，提高生活质量，有效延长生命期限。
　　作者：徐婵华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部