刘济舟《浅谈温经汤》

　　第20181021期
　　地点：《经方》作者群（欢迎成功投稿《经方》入微群交流）
　　讲者：刘济舟陕西省汉阴县济舟堂国医门诊
　　时间：2018年9月
　　整理：《经方》义工团
　　sdfd
　　温经汤
　　温经芎芍草归人，胶桂二两丹皮君。
　　半夏半升麦倍用，姜萸二两对君臣。
　　这是陈修园先生为温经汤所做的方歌。说到温经汤呢，相信大家都不陌生，这是一首很常用且又很神奇的方剂。今天不揣浅陋，把自己使用温经汤的一点浅浅的体会和大家做一交流，请大家多多指正。
　　在经典原文中，原方证说道：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”
　　从经典的原方证来看呢，这里所说的带下，应该是指的广义的带下，文中的“下利”，《医宗金鉴》注解说应该是下血，我觉得这个注解比较接近实际。我们把原方拆开来看呢，他有桂枝汤、麦门冬汤、芎归胶艾汤、吴茱萸汤等组成，那么除了吴茱萸汤之外，其余几方，都可以补虚建中、益气和营，同时可以滋养阴液。
　　我们从经典中原本的方证可以看出，本方有几个使用要点：
　　1、发热暮即发热，这一点，根据后人的注解和我们从实践当中的分析，应该是和阴虚、瘀血有一定的关系。
　　2、少腹不利这里就指出了一个腹证，小腹部的不适。从以往经验来看，少腹不利，尤其是少腹两侧的不适、压痛，多和瘀血关联密切，同时部分输卵管不通或卵巢囊肿患者，其少腹部的腹证尤为明显。
　　3、唇口干燥这个从经络学说的角度来说应该是属于冲任虚损，血不上荣所致，同时也和瘀血关联密切。所谓瘀血口唇干燥，但欲漱水不欲咽。
　　那么综合这些特点来看呢，本方就有祛瘀生新，滋阴驱寒之功用，故而对崩中漏下，月经不调，久不受孕者，并皆主之。
　　在经方的运用中，我们也可以发现：寒热并用，为经方的一大组方特点。我们可以看到诸多的经方，可以对治上热下寒、里热外寒、外热里寒等等。那么从这一个特点来看呢，本方也可以理解为：可用于冲任虚寒、瘀血阻滞，而偏寒者或者寒热错杂者。后来在《校注妇人良方》里面也提出了一个温经汤，后人称之为小温经汤，它由白芍、当归、川芎、人参、甘草、肉桂、丹皮、莪术、牛膝等组成。从这个方的组成来看呢，它可以用于血虚、寒凝、气滞所致的月经不调，痛经等等。它的使用要点应该是舌淡苔薄白，脉沉紧等为使用指症。但是从临床应用来说，小温经汤的应用范围以及临床效果，和《金匮》中的温经汤相差太远。
　　妇科疾病，有一个重要的前提，就是和冲任二脉有密切关联。因为诸多问题，都是因为冲任受损而引起。为什么这样说呢？冲脉任脉，应该是脏腑与胞宫相联系的纽带，冲任督皆出于胞宫，所谓一源三岐。同时冲为血海，任主胞胎，冲脉任脉对经、带、胎、乳均具重要作用。而对冲任的调治，通常就是通过调治肝肾、养气血等方法来体现。所谓治肝肾即是治冲任，养血就是治冲任。
　　关于温经汤，陈修园先生在《女科要指》中说道，归芎芍胶是肝药，入肝经的，肉桂、丹皮是可入心经，吴茱萸入肝经，同时也入阳明胃经，半夏可以入胃，同时半夏可以入冲脉，人参补五脏。仔细分析这方意呢，还是以阳明为主，吴茱萸祛阳明中土之寒，麦冬滋阳明之燥，姜夏降逆而安胃，方中无逐瘀之品，过期不来者能通治，多者可止之，不受胎者，并能主之，其实妙不可言。这一段话呢，真可谓是经验之谈，也正如前贤张景岳所言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”
　　实践当中发现，温经汤的适用面非常之广，随证做适当变化，凡是月经先期后期，量多量少，痛经，不孕等等，可谓无所不入，诚为妇科第一方也。后来有提出温经汤的君药应该是桂枝和吴茱萸，那么个人以为，方中的吴茱萸、桂枝、麦冬，三足鼎立，而吴茱萸尤为重要，麦冬，可以视为一个游码。方中的吴茱萸，为足厥阴肝经之要药，同时也可入脾胃，主少腹小腹阴寒等症。妇女以血为本，以血为用，其经、带、胎、产、乳等生理功能和病理变化，都与血分息息相关。同时，肝脏除了藏血之外，还有疏泄气机，调节血量，同时又为冲脉之所系。肝气调达则脏腑安和，气血津液生生不息，如果肝气不疏，气机失和，那么冲任必定会受影响，经、带、胎、产、乳随之就会出现系列问题，所以叶天士强调女子以肝为先天。因为吴茱萸既入肝又入脾，开郁化滞，主能降气，即可温肝暖冲脉，又可以引药入肝，与麦冬一寒一热，正是一对药对，使药力不至于过偏。实践中发现，根据体质及辩证，方中的剂量是可以变化的，并且可以进行适当的加味。
　　我个人对温经汤的使用，这些年来有一点简单的体会：
　　1、就经期或前或后，周期时间不准，自觉少腹凉，口唇干燥，饮水不多，舌淡苔薄白，脉沉迟或弱，尤以右部脉的沉和弱为明显。
　　2、经量过多，颜色或者暗或者淡或者有血块，行经期间自觉小腹部不适或者伴随有腰酸。
　　3、月经量偏少，颜色淡或者暗，但是经期时间比较长，可以达到八到十天以上，开始一天两天量稍多一点，以后几天就是点滴状的出血，持续一周或以上，或者开始一两天时量少，然后接着几天多一点，最后淋漓不尽持续一周或以上，这种情况要用温经疗效可靠。
　　4、月经一月两行。
　　5、患者体型偏瘦，少腹部是扁平形状的，皮肤偏白，但是那个光泽不太明显，不耐寒热，睡眠不太好。
　　6、患者或者不一定瘦，但是面色萎黄，舌质偏暗偏干，舌面苔少，但是微微泛出一点黄的颜色，这种也可以使用温经汤。
　　关于温经汤，我个人常用的剂量呢，就是吴茱萸46克，川芎1012克，白芍3040克，甘草5克，当归1015克，人参我一般用的是生晒参812克，阿胶6克，桂枝1015克，丹皮1015克，姜半夏6克，麦冬2080克，生姜5片。
　　关于使用中的药味变化，个人觉得：
　　1，温经汤用党参的疗效比人参要差很多。
　　2，吴茱萸，如果大于4克的时候，大约有五分之一的患者会出现小腹部隐痛，就是药服下去以后，大约十多二十分钟就会出现腹部那种隐痛，持续十几二十分钟自行可以消失，如果低于4克的时候，一般没有这种情况。
　　温经汤的加减变化里面，个人有几点体会：
　　1、如果辨证属冲任虚寒比较明显，就是明显的偏于寒症的，或者经行期间小腹部或者腰部隐痛不舒的，可以加菟丝子和杜仲。
　　2、如果舌体表面偏干，但又不是十分干燥，舌体偏小，舌苔微微有一点浅浅的黄色，即属于阴虚而伴有冲任虚损，瘀血阻滞的，这种情况也可以用温经汤，但是要重用麦冬，那么重用的量，就根据患者当时那个阴液匮乏的程度而定，即本方可以用麦冬来调节方剂的寒热。
　　3、如果经量少，患者他来诊治，如果是以月经量少为主诉，而确定要使用温经汤的，辨证他属于阴虚的也可以用温经汤，这时要重用麦冬，还可加入酸枣仁，或者根据患者阴虚阴液匮乏的程度不同，可以用龟胶代取阿胶或者用西洋参替换生晒参，对月经量少，这样变化过来疗效也是比较明显的。
　　4、如果患者月经不调，也就是或前或后或多或少之类的，如果偏重寒邪的，那么麦冬就要减量，可在方中加黄芪、菟丝子。根据患者寒邪症的程度的不同呢，生晒参可以用红参替换，生姜可以用干姜，一般不超过5克，我发现温经汤，也许是地域原因，温经汤如果使用干姜，不要超过5克。
　　5、不孕，温经汤的疗效是非常可靠的，不孕的患者通过前段时间的调治，需要促孕的情况下，须要用到温经汤。这种情况下，无论他是阴虚或者阳虚，酸枣仁和黄芪必须要加进去。而且本方对因人流而引起的继发性的不孕患者疗效尤为可靠。
　　6、总体来说呢，温经汤的使用人群就是以桂枝体质，小柴胡汤体质这两大类体质为主，诸多的妇科疾病，均有可能运用到本方。
　　在2016年的3月，我诊治过一位我们当地的一位患者，当时30岁，她之前已经有两个小孩了，当时她诊治的主要问题，就是将近这一年半的时间，她每次行经要1215天，才能够完全好，用了很多的中药西药，基本没什么效果，患者为此痛苦不堪。当时见到她，身材是中等偏瘦，大约就是一米六左右，面色苍白，舌体颜色是暗淡的，舌苔比较水滑的，当时呢就直接用温经汤的原方，一共吃了10剂。后来她的那个行经的时间，就缩短到7天，而且每个月的经期都是很准的，经期一直都是7天，本来呢应该通过调治可以进一步缩短到45天的，但是因为患者自身的一些原因，后来就没有治疗了。我大约半个月前还遇见过她，随访的时候，她说一直很准，经期还是7天，这么长时间以来一直没有发生过一周以上的行经时间。
　　在2017年的5月，我诊疗了一位患者，当时是40岁，她主诉就是月经量少，除了这个月经量少之外呢，她自己觉得自己的乳房比之前慢慢变小，当然那个爱美之心，哪个女性都是很常见的，这个患者应该是属于一个桂枝体质，但又兼挟有柴胡体质的成分，当时给她用的就是温经汤加酸枣仁和鸡血藤。吃了10剂药，后来连续三到四个周期，经量比之前有比较明显的改变。而且她还觉得乳房有些微细变化。
　　今年5月份，我治过一位患者，已经49岁了，每月依然行经，但每次来例假，需半个月才干净，而且量比较多，经血的颜色是比较暗的，自己觉得小腹凉，面色比较苍白，这位患者用温经汤加仙鹤草30克，大约吃了一个星期，后来因为她们家人为其他的病来看的时候说，近两个周期都是正常的五天，而且精神状态有明显的改变。
　　温经汤在调经方面，对于先期、后期、量多、量少，疗效非常可靠，而且对于不孕的患者更是一首很重要的要方，但是我们使用它，也是有前提、有时机的。2007年的3月，我诊治过一位患者，是我们邻县人民医院的一位护士，当时已经37岁了，没有小孩，因为不孕而来就诊。当时详细问诊，得知她是在98年的时候，怀过一次，大约在6个月左右，因为母亲出了车祸，患者悲伤过而度流产，从那以后一直都没有再怀孕过。现在回忆起那位患者，从体质辩证来说呢，她应该是桂枝体质，兼挟有柴胡体质的成分，个子比较瘦小，皮肤比较白的，当时刚开始的时候是给她用的桂枝剂和柴胡剂，大约断断续续的调治了3个月左右的时候月经周期都正常了，经行前后也没有那么多不适了，但是依然没有怀孕。这时候患者说了一个症状引起了我的注意，就是她在行经周期之间的那个第十二天，也就是我们常说的那个排卵日前后，有点滴状的出血，她说这种情况出现的了两个月了，第一个月的时候她没有注意，第二个月又这样，很少的出血，颜色暗，据此，我就给她开了温经汤加黄芪菟丝子，让她每次月经干净后一个星期，开始吃这个方，每个月吃7天，这样服了三个月，后来顺利的就怀孕了。但是怀上之后呢，一个多月快到两个月的时候，这位患者又来找我了，因为她那个少腹部经常疼痛，她很是痛苦，虽然不是时刻痛，但是发作起来那种痛苦，令她难以忍受。这不就是当归芍药散的方证嘛，我就给他开了当归芍药散的原方加黄芪和菟丝子，让她把药打成粉，每天用二十克药粉煎水，每次只服二十毫升，一天只服一次，然后剩下的药就不要了，她把这个方断断续续的吃了两个月，终于保住了，因为她在服用这个方的过程当中，我们联系的比较少，我想着她保胎，就没过多的和她联系。但在她这个小孩快要出生的时候，她们县另外一位医生到我这里来了，这一位医生是她们医院那个做彩超的医生，那位患者姓“晏”，她当时不知道那位患者是我治的，她就问我说你们汉阴哪里有一位妇科医生怎么怎么样，说她有个同事怀孕一个多月去做彩超的时候，她都不敢和那个同事说实际情况，因为她看那个孕囊着床非常之差，她担心她下楼走快一点，那个孕囊都会掉。但是想着她这么多年没有孩子不敢说，怕吓着她，但是后来人家不知道吃什么药，居然给她保住了后来我就跟她说，她吃的就是当归芍药散。当归芍药散加黄芪菟丝子，有这例成功的经验之后呢，我在后面诊治不孕患者过程当中，大约也有34例，类似这种情况，我都用这个方子，顺利的把孩子保住了。其中有一例，一侧输卵管不通，同时子宫还有纵膈。之前，也是一直没怀过孕，后来经调治怀上后出现先兆流产症状，也用这个方保住了。关于孕妇对于当归的使用，我觉得，如果在方证药证准确的前提下，是可以用的。
　　月经，是女性的重要的生理特征，在妇科的经、带、胎、孕这些问题的发生及调治过程中，一般来说，它的病因是五脏相关，但尤以肝脾肾为主，而肝在此又特别重要。所以柴胡剂在调治月经病以及妇科一些其他疾病的过程当中也是非常重要的方剂。个人以为温经汤的使用，是有时机的。当然有的患者也可能一开始她就很适合温经汤，可以直接就给开出原方。比如上个星期，我诊治过一位患者，这位患者在四年前，当时26岁，还没有结婚，患有子宫肌瘤，当时我给她用的是大柴胡合桂枝茯苓丸加减，大约吃了20剂，20剂吃完给去复查，子宫肌瘤没有增大略有减小，但是她的体重降了20斤，变得非常苗条，以前偏胖，而且她那些闺蜜都非常羡慕她不但体型苗条了，而且皮肤，变得特别好，比之前白，细腻。上星期她又来了，也结婚了，因为在不知道怀孕的情况下吃了什么药。然后做了流产，面容很是憔悴，这种情况呢，很显然就直接可以温经汤，因为原方证里面就说到曾经半产嘛，这和现在这个人流非常接近。她昨天来复诊了，我看见那个6剂温经汤加减吃下去，她的面部气色和脉象舌象有非常明显的改善。当然有时候有一些患者，不一定一开始就可以给她用温经汤，必须要用其他的方剂，先去调整一下，然后再给她用到温经汤，这样疗效会更好。我一般在这里就是柴胡剂，桂枝剂，而尤其是柴胡剂，对于这个卵巢囊肿，乳腺增生等等这一类问题，疗效也是非常好。那么柴胡剂和这个月经病，他们有什么直接联系呢？《金匮要略》里面说到：“血不利则为水。所以少阳脉卑，少阴脉细，女子则经水不通，经为血，血不利则为水。”水液代谢不畅，与经脉不利和瘀血的产生有一定的关系。这种情况下，可以通过利水来达到祛瘀的目的。柴胡剂它可以通调三焦，行气解郁，气行则水行，可以通过利水而祛瘀调经，即不治血而自治血。
　　那么这里呢，我大概介绍一下自己常用的另外的几味药：
　　1、益母草我个人以为，，益母草在这个调经过程当中。应该是很重要的一位药。我用益母草呢，主要是用它的利水作用。因为利水而达到祛瘀的目的。也就是说还没有十分明显的，形成实质的瘀，但是又有瘀的征象在，这种情况就可以用。益母草每剂一般用到20克。使用益母草的指征就是患者的舌象，是水舌。如果有伴有浮肿貌那就更应该用益母草了，伴随有带下异常，更要使用益母草。
　　2、丹参丹参，苦微寒。自从《妇人明理论》这部书里面提出一味丹参功同四物之后，这味药就归为妇科的重要用药了。但是我个人以为一味丹参功同四物这句话还有待商榷。在《本草纲目》里面，李时珍说道，丹参，色赤味苦，气平而降，入手少阴厥阴经。但是它究竟是属于凉血活血之品，以血热瘀滞所致的月经不调，痛经，闭经等等，可以使用。如果是寒凝气滞则大不宜。我平时在使用丹参时，如果辨证患者偏热，或者是应当用到当归或者方中有当归，但又不宜使用当归的时候。就用丹参去代替。
　　3、鸡血藤鸡血藤呢，味苦涩，是偏温性的，这味药的用处是非常广泛的。尤其是对于妇女月经量少，同时还有白带异常。或者是需要经带同治的状态下，可以把丹参、鸡血藤、益母草、车前草、土茯苓等等合在一起，经带同治，这个组合疗效非常显著。
　　温经汤，非常常用，牵涉内容比较多，我一时呢也没有很好的准备，先大约讲的这些吧，大家共同探讨，有什么问题提出来，我们共同探讨，谢谢大家！
　　经方作者群交流、讨论节选
　　李小荣道：我现在用自制的黄明胶，尽量不用阿胶。
　　济舟堂主人道：阿胶，龟胶，鹿角胶都可相机进入温经汤。妇女美容，温经汤亦为利器。
　　鸿江儒子道：对输卵管堵塞或粘粘的均有良效！
　　济舟堂主人道：输卵管不通我一般先柴胡后温经，疗效可靠。
　　大千分享道：有个男的，本来是看男科的。查病时，看到，这个人的手啊，干硬，有裂口，当时好像是夏天。我问患者，你的手怎么这样，他说他是做装修工作，整天跟水泥打交道。我说，你干啥工作也不至于手成这样。就另外开了个温经汤原方家菟丝子，嘱他没事可以吃吃。后来这个患者带亲属过来，手光滑，裂口完全愈合。服14剂。
　　济舟堂主人道：四物汤也很重要，加减变化对月经病疗效也很好，对于西医诊断的盆腔炎，中药疗效比西药好得多，盆腔炎，就要经带同治。
　　袁峰主治中医师分享道：温经汤合上意以附子败酱散对慢性盆腔炎，子宫内膜炎引起的月经期延长效果也很好。
　　中国龙秀锦道：我用温经汤方中有几味药我会视情况去之。
　　李小荣道：谈谈！
　　袁峰主治中医师分享道：曾用温经汤原方治疗一位更年期严重失眠的患者，效果很好，其人人憔悴，皮肤干燥，体瘦，舌瘦淡白。
　　李小荣道：枯了！
　　中国龙秀锦分享道：根据患者情况调节寒热润燥比例。有的寒，痛之像不明显，且虚或燥像较突出我就去掉吴茱萸，川芎。有的寒像较甚，阴亏之像不明显我麦冬丹皮减量，或者去之。而吴茱萸，半夏就按正常量用。本方还是以桂枝汤为核心的，以归芎胶为主要对病药。温经汤患者可见少苔也可见黏腻薄苔，但舌色多数偏暗。典型温经汤患者多数伴点便秘，但稍食不慎尤其是食生冷之物又容易腹泻。有一部分患者用温经汤原方常可见轻微腹泻的。
　　木心道：不过我感觉：温经汤应该是当归散、小建中汤、麦门冬汤的合方。不过有点变化，当归散去了白术，丹皮代替了黄芩；补血易血热，多佐丹、芩。小建中汤去了饴糖换阿胶，补虚多见，薯蓣丸中也有此例。补中脾兼助左肝血，麦门冬汤去了粳米，同胶饴互换义近，瘀血在下，不重中焦。
　　大千道：温经汤的核心是吴茱萸汤与桂枝汤，麦门冬汤。吴茱萸去实，其他补虚。吴茱萸是个由冬转春的药。我猜的。桂枝汤好比春日之阳，麦门冬汤好比春日之水。
　　木心道：以前荣哥言桂、芩不同见，除柴桂合方外，确实同见者少。
　　济舟堂主人道：吴萸、桂枝、麦冬，三足鼎立。
　　木心道：而除热之品，桂林版黄连、丹皮用得比较多。
　　大千道：乌梅丸与大温脾丸，区别主要在吴茱萸。胡希恕胡老说，胃痞硬要用人参。其实，有时得用吴茱萸。
　　济舟堂主人道：黄芩、黄柏、黄连，同中有异，麦冬、天冬、丹皮，不尽相同，此二组药又各各不同。
　　木心道：又，温经汤多在中年之后，多兼逍遥散之症，丹栀逍遥散应用很多。
　　济舟堂主人道：如天王补心丹中，三参、二仁、二冬，同中有异，相须为用，少女适宜温经汤者亦不少。
　　木心道：效果也很好。从这角度说，我倒不是太赞成去丹皮之言。丹归或同用，或同去。似较妥当。
　　济舟堂主人道：丹皮不宜轻去，当归量可多变，诸多药物之作用性能，须在实践中多观察总结，不可完全以为和书中一致。
　　大千道：我再讲个故事。有次，一个女的，怀二胎，好像两次还是三次，每次都胎停。思想负担很重。很长时间怀不上。找我看，我看此人脸白，就开了温经汤，十四剂。不久就怀孕了。后来，患者一直不敢去检查，怕检查出停胎。我劝患者去查。然后就开了桂枝汤。结果，四周到五周期间，查了，果然停胎。患者说，她再不怀孕了，绝望了。我说，你桂枝汤服没服，她说没服。我说你服服嘛，也没啥坏处。然后她服了六剂，再去查，胎心出现了我说，这其实不是我的功劳，还是你该得孩子桂枝汤究竟起没起作用呢？不好说。
　　济舟堂主人道：较多的中药都有超出书本的言外之意。
　　大千道：我一直怀疑，觉得不大可能是药物的作用。但其实又希望是药物的作用。我现在认为，桂枝汤就是个春日之阳，让万物出现生机。