《黄帝内经》学习笔记95

　　《素问。调经论》节选（有余不足的具体调治方法）
　　【临证指要】
　　一、五脏虚实证治及其临床意义
　　这是按五脏来谈的。这里头还引了一些古今医家的一些验案。
　　1。心神的病变，神志病。
　　虚可以产生悲，实可以笑不休。这样的一些现象，也就是神志的影响表现。当然了，实用泻心火的方法，虚，当然要补心气。教材上出现了这样两个病例。
　　一个病例是万密斋治程氏子。未一岁。小孩，婴儿，多笑，知其心火有余，令以川连、栀子、朱砂为丸，服之。后三日，笑渐少。这还是泻心火。川连、栀子都在泻心火。朱砂也是安心神作用，重镇安神。
　　另外又谈到了，心血不足则悲的问题。教材说有点情况，悲伤多哭这些情志病症，好像类似《金匮要略》之脏躁证。这时候提到的是用益心宁神，甘麦大枣汤，来治心虚之悲。养营，甘麦大枣汤是养营血的。养营血就补心血了。所以心不足则悲。
　　这些个病证临床上还是比较多见的。这里提出的泻心火也好，养心营也好，这是一个概括的一个大的方向。并不是说临床这些病，就只能用川连、栀子、朱砂，没这意思。只是指出来这是一个思路。用泻心火的方法，或者说用补营气，补心营的方法。用甘麦大枣汤，这是一个思路。
　　2。肺藏气，肺主气
　　也是从虚实两个方面来谈的。
　　实证，刚才我们说了是胸闷，气喘、或者所说胸盈仰息。
　　不足，则息利少气，或者说少气不足以言，形容它这种少气的状态。
　　同样的，实则泻之，虚则补之。
　　教材也谈到了一些具体的病例，你看，举个例子。在这一段的“肺以清肃下降为顺”，在这一段的中间，前面，陆祖愚治唐鸣和，有这么一个病例，这个病例是从《续名医类案》摘下来的。这是摘要下来这样一个病例。
　　唐鸣和平时有火证，也就是平时有热，因试事，成痰火咳嗽。因为考试紧张了，着急准备考试，紧张了所以成了痰火咳嗽。日夜吐黄痰二三碗，气逆喘息，饮食不进。
　　给他用枳实、桔梗、二陈这些药尤甚，越吃越厉害。
　　（《太平惠民和剂局方》二陈汤方：半夏、橘红、白茯苓、甘草。
　　功用：燥湿化痰，理气和中。主治：湿痰证。此方号称化痰第一方
　　枳实桔梗桔梗、枳实是一对经典的调气机的药，后世很多医家只要见到病人气机不顺的都会把这组对药加进去。
　　桔梗宣肺，把肺气往上提，
　　枳实破气，把拥挤在一起的气破掉，然后药性往下走，一升一降，这个气机就顺了。
　　笔记者，既然已经明说是黄痰，有热嘛，还用此药，难以理解？）
　　改服参、术，几危，就更危险了。
　　（参、术，一般即指人参、白术。在这里是指在二陈汤里加参、术，还是其它的意思不明白？
　　人参、白术
　　人参和白术相配伍，相须为用，相互促进，甘温之性，缓中补脾养气，苦温之性燥湿温中健脾。两药共使脾胃之气得补，气机升降得顺，阴血津液得生，各种病证自愈。《张仲景对药集》
　　笔记者，火上浇油的做法，更难理解？寒、热都没有搞清楚？）
　　脉之，看他两手脉，俱洪滑而数，于是乎就改用了茯苓、桑皮、贝母、芩、连、花粉、元参、枳壳，用一些清凉的药。又加了牛黄和竹沥，泻其心肝之火。二三剂胸宽气缓，七八剂痰色乃白。因为（痰）白了，说明热像已经去了。于是乎去了牛黄，因为牛黄是寒凉的药，去了牛黄，三十余剂而安。
　　这说明是实，肺中的实证。所以下面评论说，本案情志郁热化火而成痰，情志郁，就可以化火生痰，五志都能化火。这个病是壅滞于肺而致喘咳，用清肺泄热，将气豁痰，痰火去则喘咳渐平。是举了一个实喘的病例。
　　3。肝喜条达也就是肝藏血
　　肝的虚实，临床上的病机以及临床上发现病机的治疗的问题。肝之实证，多见情志不达，肝气郁滞，或者是肝郁化火。
　　肝郁这个问题在临床上，一开始不难辨别，这病人说了，我生气了，因为气恼得的，胸闷太息，两胁不舒，情绪不好，或者低，或者急躁，不太难于辨别。
　　但是难于辨别的就是在治疗上，容易一看到气滞就理气，这就不见得是对的。
　　这个问题应该注意什么呢？
　　肝郁气滞一开始的阶段，可以用理气法。
　　就用疏肝理气方法，他刚得的，没多少天。出现症状，胸闷太息，两胁胀满，心情急躁，这个你疏疏肝气就可以了。疏肝理气方法。
　　但是如果过一段，这一段根据病人的情况有长有短。也有可能是一二个月。也有可能是半年。这根据人的不一样。这肝气郁滞没有好，它就可能化热。刚才我提到过一句，五志化火。肝气郁滞当然最容易出现化火，那就出现化热的阶段。
　　出现化热的阶段，单纯用疏肝理气的方法就不好使了。因为一般的理气方法，这理气药都偏温，他已经化火了，你再用偏温的理气药去治，那就助长其火邪了。
　　所以在这个时候呢，就应该用清肝热的方法了。既要注意理气，更要注意清肝火。泻肝经的火热。因为它已经化火了，就应该清肝热了。肝热到第二个阶段了。
　　第三个阶段，病情继续发展，很可能就出现火热伤阴，既有肝郁气滞，又有化热，又有伤阴的现象，这个时候，你单纯泻肝火，清肝热又不对了。
　　所以要用养阴了。要养阴的同时，注意理气。比如说最常用的方法，大家熟悉的一贯煎，一贯煎实际上是以养阴为主。即使是理气，即使是疏肝，用了川楝子，理气而不伤阴的药。
　　（《柳州医话》一贯煎方：北沙参麦冬当归生地黄杞子川楝子功能主治：滋养肝肾，疏肝理气。）
　　所以关于肝的问题，
　　最容易出现气滞。
　　气滞，最容易化火。
　　化火，就可以出现伤阴。
　　如果是只知道这个病人开始是气滞引起的，是由于肝气不舒引起的。都已经化火了，甚至于伤阴了，还只知道去理气，那是越治越坏。
　　咱们教材上又举肝实证一例，说丹溪治一妇人。这是《古今医案按》上的，朱丹溪治一妇人，年十九，气实多怒不发，忽一日大发，叫而欲厥，盖痰闭于上，火起于下，上冲故也。
　　用香附末（理气啦），甘草、川芎、童便（用它那就有点往下引了，因为上冲的药，你理气的时候，活血的时候，用童便就是引入下焦，别让它火气上升）、姜汁，又与青黛、人中白（那都是清凉的药了），香附末为丸，稍愈，后大吐乃安。
　　复以导痰汤加姜炒黄连，或者当归龙荟丸，这就泻肝了（当归芦荟泻肝经的药啊）。
　　后面还有个评论，说此系郁怒伤肝，气郁痰结，痰火上扰，蒙蔽清窍。所以说它呼叫欲厥。证属实火。治疗当泻火调气涤痰。先祛痰火，调其气机，继以凉肝豁痰，养心安神而收效。这是说肝的问题。
　　4脾的虚实
　　脾的虚实，这一段，教材上谈到了。脾主运化精微，充养五脏。
　　故脾病存在了脾土壅滞，气机不畅。或湿邪困脾，碍脾健运。这成为实证，而出现腹满，二便不利，治疗应该祛邪运脾。脾得健运，则其气自和。
　　如果是脾虚，而出现四肢不用，那么当然用健脾的方法，又提到了“治痿独取阳明”之法。脾病而四肢不用，“治痿独取阳明”。或者健脾或者治阳明。用针刺也好，用药物也好，都要考虑阳明的问题。教材上举个病例。
　　单某，20岁。四肢痿弱无力两月余。神经科诊断是“重症肌无力”，这是相当难治的病。
　　症见手指无力，没有握笔写字的力量了。下午走路常跌倒，右眼皮下垂，倦怠嗜睡，苔薄白，脉沉细。综合病情，属气血不足，脾虚肾亏的痿证。用补肾健脾的方法，起到一定的疗效。而且逐渐还是恢复了。举这样一个病例。
　　（方用：炙黄芪炒当归丹参红花川芎白菊花枸杞黄精玉竹桂枝鹿角片炙甘草，治疗20日，诸证好转，原方增减，以其肌肉筋骨得其所养，而渐趋恢复。董建华《中国现代名中医医案（一）。杨继荪医案》。笔记者摘自《内经讲义》
　　看到这里想起来，本人有一同学，二十多岁死于此病，先是走路困难，逐步发展到上肢无力，等，最后全身肌无力，病逝，当时各处求医，无法阻止病情恶化，相当无奈。）
　　5肾亏
　　肾的精气亏虚，厥气易于逆上，阳气衰于下，则为寒厥。肾气虚则厥，这是《厥论》的话。“阳衰于下则寒厥，阴衰于下则热厥”，本身又说“肾气虚则厥”。
　　我们下面再讲的，“诸厥固泄，皆属于下”，就《至真要大论》下面就要讲病机的十九条的，也是说厥属于下的问题。属于肝肾的问题。
　　故厥证常可表现为肢体的厥冷。
　　或出现阴阳之气不相顺接之昏厥。
　　又讲肾为胃之关。邪实于肾则关门不利，可见腹胀，飧泄等症。
　　这是我们前面讲的。
　　又举一个病例。以为男子，60岁，素有腰膝酸痛。看来素有肾虚的症状。头晕、失眠、耳鸣、咽干，这是肾阴不足，耳鸣、咽干；特别咽干不表现出阴虚吗？
　　最近因思想紧张，恐怖不解，恐怖又进一步伤肾，随之卒然晕倒。诊为脑溢血，那看来是现代的病例了，这是《中国现代名中医医案精华》的，诊为脑溢血。
　　症见面红，痰声漉漉，牙关紧闭，舌红赤，脉弦大，患者素禀肾阴亏损，肝阳上亢，复因恐怖伤肾，肾精倍损，水不涵木。而肝阳愈亢。出现了阳热上冲，风痰交阻。出现这样的病症。所以用的什么方呢？
　　用的是“镇肝熄风”的底子，用六味地黄丸，养肾阴，然后又用龙骨、牡蛎、白芍。以养肝潜阳熄风。用这样一个方子治疗的。
　　先用六味地黄丸补肾。再用养肝潜阳熄风的方法。后边又加菖蒲、远志、竹茹祛痰。
　　总之，这个五脏虚实的病证，临床上最多见，看杂病，主要是用五脏辨证，所以咱们教材【临证指要】只是举其大要而已。