《黄帝内经》学习笔记93

　　《素问。调经论》节选（有余不足的具体调治方法）
　　下面我们翻过页来，看146页第二段。这一段是讲什么呢？
　　是讲神、气、血、形、志，有余不足之病，及其调治法。怎么调治？这就比较具体。
　　上面所说的“守经隧”，那就是大的原则。
　　这些就是相对比较具体的调治了。所以神、气、血、形、志，有余不足之病及调治法。我来读一遍。
　　【原文】
　　帝曰：神有余不足何如？
　　歧伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲。血气未并，五藏安定，邪客于形，洒淅起于毫毛，未入于经络也，故命曰神之微。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：神有余，则泻其小络之血，出血，勿之深斥，无中其大经，神气乃平。
　　神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。
　　帝曰：刺微奈何？
　　歧伯曰：按摩勿释，着针勿斥，移气于不足，神气乃得复。
　　帝曰：善。（气）有余不足奈何？
　　歧伯曰：气有余，则喘咳上气，不足则息利少气。血气未并，五藏安定，皮肤微病，命曰白气微泄。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：气有余，则泄其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气。不足，则补其经隧，无出其气。
　　帝曰：刺微奈何？
　　歧伯曰：按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得。
　　帝曰：善。血有余不足奈何？
　　歧伯曰：血有余则怒，不足则恐。血气未并，五藏安定，孙络水溢，则经有留血。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：血有余，则泻其盛经，出其血。不足，则视其虚经，内针其脉中，久留而视，脉大，疾出其针，无令血泄。
　　帝曰：刺留血奈何？
　　歧伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。
　　帝曰：善。形有余不足奈何？
　　歧伯曰：形有余则腹胀、泾溲不利；不足则四支不用。血气未并，五藏安定，肌肉蠕动，命曰微风。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：形有余则泻其阳经，不足则补其阳络。
　　帝曰：刺微奈何？
　　歧伯曰：取分肉间，无中取经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。
　　帝曰：善。志有余不足奈何？
　　歧伯曰：志有余则腹胀飧泄，不足则厥。血气未并，五藏安定，骨节有动。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：志有余则泻然筋血者，不足则补其复溜。
　　帝曰：刺未并奈何？
　　歧伯曰：即取之，无中其经，邪所乃能立虚。
　　这段讲的是，神、气、血、形、志有余不足，主要的表现。还有一些调治的方法。
　　下面我们串讲第一个自然段，神有余不足。
　　“帝曰：神有余不足何如？”神有余不足，我们说了，就是指的心有余不足，心的虚实，由于心藏神，所以叫神有余不足。
　　“歧伯曰：神有余则笑不休，”由于心藏神，所以神有余则笑不休。
　　心在声为笑，在志为喜，所以邪气有余，则嘻笑不休，出现神的症状。是这样的，这个病人要是嘻笑不休，可是有事没事笑，也挺可怕的。
　　作为病人来说，那就是一种神志失常的现象。
　　要是不是病人，他嘻笑不休，你要留心了，他说不定有什么坏点子了。心神也出现坏主意了。
　　“神不足则悲，”实则笑不休，虚则悲。悲本来是肺之志，心火不足，肺金反侮。因而出现悲的现象。
　　实则喜不自胜，嘻笑不休，虚则悲不自胜，哭泣不止。有那样的病人，有原因没原因的就哭，其实多半是心营、心血不足。
　　营血不能养心神，那不是《金匮要略》有一个甘麦大枣汤，治妇人无故自悲伤，妇女多见一些，男人也不是没有。所以叫妇人无故，无故就是没什么原因的自己悲伤。就要哭泣了。
　　“血气未并，”就是说还是正常状态，“并”是合并、偏聚，血气偏聚，这叫血气并，血并于气，或者气并于血，或者血气相并，这都是说一种不正常的状态。
　　未并，那血还血，气还是气，能够顺畅的运行。所以说
　　“五藏安定，”血气未并，就五藏安定。
　　“邪客于形，”当邪客于形，这个时候邪气也可以侵犯人体，但是相对来说病情轻微。
　　“洒淅起于毫毛，”洒淅，恶寒的样子。
　　好像有冷水向背上洒一下。发凉，有点恶寒的样子。起于毫毛。就说病情轻浅，浅表，病情浅在。
　　“未入于经络也，”这个时候，邪还在毫毛体表。还没有入于经络，那说明病情很轻。
　　“故命曰神之微，”虽然是神之病，但是病情比较轻微。所以叫命曰神之微。
　　“帝曰：补泻奈何？”怎么样治疗这种病呢？
　　“歧伯曰：神有余，则泻其小络之血，”说神有余，则泻其小络，因为病情还轻微，所以神如果是有余之病的话，就泻其小络。
　　“之血”，针刺小络脉，让络脉出些血。
　　但是由于病情未深，所以
　　“勿之深斥，”不要再深斥，斥是开拓，扩大。不要再往深里刺，然后再摇针，使针孔摇大。所以勿之深斥，不要深斥了。因为病情轻浅，只要刺其孙络。浅表的络脉出点血就是了。
　　“无中其大经，”更不要刺中其大的经脉。刺血络都不能深斥。更不要刺中其大的经脉。
　　“神气乃平，”这样的话，神气就可以平复了。因为病情比较轻，这是有余。
　　“神不足者，视其虚络，”不足的呢，要视其虚络，看看它的经脉所过的部位，络脉比较虚，不明显，虚络，就是陷下，经络陷下的地方。
　　“按而致之，”要按而致之，要用按摩的方法，揉按的方法，使它的气血充实起来，到达于这个地方，到达于心的经脉。
　　所以按而致之。致者，使之至嘛，使什么至？使气血到达与这个部位，络脉虚的部位。因为病人虚，是属于虚证，所以要按而致之。用按摩的方法，使气血到达于虚络这个部位。
　　到达了之后，再
　　“刺而利之，”再用针刺的方法使它通畅。
　　当然，要
　　“无出其血，无泄其气，”因为它是虚证，只有使气血到达这个部位，然后针刺让它再通畅开，这个病就算好了。不要泄，因为这是虚证。
　　“以通其经，神气乃平，”通畅开，所以叫以通其经，神气乃平。用刺而利之，所以就通其经。利就是通利。
　　“帝曰：刺微奈何？”刺轻微的病，神气的轻微的病怎么治？神之微。
　　“歧伯曰：按摩勿释，”岐伯说要按摩勿释，要用按摩的方法，不要松手，这是说针刺的技术，要在针刺的部位上用手按摩。不要松手，按摩勿释。
　　“着针勿斥，”着，就是拿着，拿着针，不要斥，斥就是扩大，不要去摇针。不要把针孔摇大。所以针刺不要摇大针孔。因为病情很轻微，不用深斥，不要大摇。
　　“移气于不足，”这样的话，就使气血转移到不足的地方。转移到它虚的地方。什么地方？就是我们针刺按摩那个地方。使气血转移到这里，移气于不足。
　　“神气乃得复，”那样的话，神之微，神气就可以恢复了。
　　这是关于神的有余不足。主要表现及针刺。
　　下面第二个自然段，是说气的有余不足奈何。
　　【原文】帝曰：善。（气）有余不足奈何？歧伯曰：气有余，则喘咳上气，不足则息利少气。血气未并，五藏安定，皮肤微病，命曰白气微泄。
　　帝曰：补泻奈何？歧伯曰：气有余，则泄其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气。不足，则补其经隧，无出其气。
　　帝曰：刺微奈何？歧伯曰：按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得。
　　“有余不足奈何？”刚才我说了，这里应该是脱一个“气”字。实际上说的肺气有余不足，肺主气。
　　“歧伯曰：气有余，则喘咳上气，”肺的邪气有余，邪气实，就可以出现喘咳、上气，肺不能宣降，因此有喘咳。有喘，有咳嗽。上气，其实也是喘气。气喘不能肃降。
　　“不足则息利少气，”肺气虚的时候，就气少，少气不足以言，说话的劲都没有。
　　但是我们还记得《本神篇》讲的时候，“气不足者，鼻塞少气”，在讲那个的时候我也谈到《调经论》有关的记载说“不足则息利少气”。
　　“息利”就是说呼吸还通畅。鼻子气通畅，但是没有力，气很少。说话的气都没有。
　　“血气未并，五藏安定，”同样是正常的状态。五脏安定的状态。
　　如果是受到轻微的外邪，
　　“皮肤微病，”因为血气未并，所以外邪侵入也不可能严重，说皮肤微病。
　　“命曰白气微泄，”这种病把它叫做白气微泄，因为肺主金，其色白，肺气微泄，所以叫白气微泄。
　　“帝曰：补泻奈何？”这种气的有余不足怎么治呀？
　　“歧伯曰：气有余，则泄其经隧，”说气有余，则泻其经隧，但是气有余虽然要泻其经隧，有余则泻，没问题。
　　但是要注意，
　　“无伤其经，无出其血，无泄其气，”这个“无”者“勿”也，不要的意思。
　　前面“无出其血，无泄其气”，也是“无”者“勿”也，就是不要。不要出血，不要伤气经脉，还不要使其气泄。
　　尽管是有余，也不要使其气泄。不要使什么气泄？
　　根据马莳的注释的意思，这“无泄其气”是“无泄其营”，不要泄营气。
　　那是不是可以泄卫？
　　根据马莳上下的注解来看，好像他认为可以泄卫，卫气还可以泄。因为是实证，轻微地泄一泄。（怎么个刺法，才可以泄卫而不泄营呢？笔记者问。）
　　我在讲“绪论”开头的时候曾经提过，对于《灵枢》的注释，对于《内经》的经络针灸方面的注释，马莳的注释是很好的。我记得我提过。所以我想，马莳当初可能是精通针灸之术。因此根据他的注，无泄其气是无泄其营气，因为病情比较微。
　　“不足，”就是虚证。
　　“则补其经隧，无出其气，”要补其经隧，无出其气，虚证当然要无出其气。
　　“无出其气”是什么呢？
　　不要使其气出。那就是说，不要使营气出，也不要使卫气出。马莳是这么注的，所以“卫气亦不可泄也”。
　　马莳在注这个“不足，则补其经隧，无出其气”，“无出其气”这句话，他说“虽卫气亦不可泄也”。
　　所以，我解释上一句，说实证“无泄其气”的时候。我推测是说“无泄其营气”。可能是可以泄卫气的。所以到虚证的时候，“无泄其气”，卫气都不要泄了。实证的时候，无泄其营气，虚证的时候，连卫气都不要泄了。意思是实证的时候，卫气还可以微泄一下。
　　“帝曰：刺微奈何？”治疗这种病轻微的时候，应该怎么样针刺？
　　这个病在于气，病情很轻微，甚至于这个病人，拿自己的病也不当一回事。他根本很随便。这种时候，怎么治呀？
　　病本来是不重，但是他确实是有病，那你要不治，那病可以从浅入深。这个病人他自己又不够重视，所以他的精神很不集中。找你随便看看得了，你给我点药吃，给我扎一针，我就走了。这种现象临床现在也有，你这个时候针刺效果不好。尽管病不重，效果也不好。
　　这种情况怎么办呢？
　　所以要特别指出来，这个病轻的时候，你可不要太小瞧它，这个病人他也不在意。你要非常注意这一点。
　　所以，
　　“歧伯曰：按摩勿释，”按摩你该针刺那个部位，不要撒手。
　　同时要
　　“出针视之，”把针拿起来，让病人看，你瞧你瞧，我使这个针给你扎针灸。
　　“曰我将深之，”而且要说，“我将深之”，我可要拿这个长针给你扎针了。
　　这个什么作用呢？
　　这是一种心理作用，这样一下，病人他就，哦，这么大针，要深刺了，他精神马上就集中回来。
　　精神集中，医生的精神集中，病人的精神集中，才能有利于气血的运行，针刺下的效果才会好。所以说，“我将深之”是起这么一个作用。
　　但是毕竟病情很轻微，所以不能深入，所以
　　“适人必革，”适，触到，触到病人体表的时候，必革，必然改变，说真深刺不要真深刺，实际还是浅刺。因为病情轻微，所以适人必革。
　　这样做的目的，可以使得
　　“精气自伏，”病人的自己的精气就很顺从，就不至于紊乱，精气自然就平伏了。
　　“邪气散乱，”精气自伏，针刺的效果好，可以使邪气散掉。
　　“无所休息，”让邪气不能停留。休息就是停留。不能停留在体内。
　　“气泄腠理，”因为病在体表，腠理一散，邪气就出去了。
　　“真气乃相得，”真气是讲的正气、气血，相得，就合调了。邪气散去了，正气就合调了。
　　这里头提到的针刺的方法，非常重要的问题，暗示的问题。用暗示的方法使得病人精神集中，提高疗效的问题。
　　下课。上课，
　　教材147页。继续讲《调经论》，（一、神心。二、气肺），147页第三个自然段（血肝），也就是：
　　【原文】帝曰：善。血有余不足奈何？
　　歧伯曰：血有余则怒，不足则恐。血气未并，五藏安定，孙络水溢，则经有留血。
　　帝曰：补泻奈何？
　　歧伯曰：血有余，则泻其盛经，出其血。不足，则视其虚经，内针其脉中，久留而视，脉大，疾出其针，无令血泄。
　　帝曰：刺留血奈何？
　　歧伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。
　　从那儿开始讲，
　　“血有余不足奈何？”实际上在这里是讲的肝，有余不足的问题。因为肝藏血。
　　“血有余则怒，不足则恐。”怒为肝之志，所以肝气实善怒，肝气不足，肝虚，不足则恐”，所谓子盗母气。
　　或者从“乙癸同源”来讲，也就是“肝肾同源“，同源于下焦，同藏精血，实多归属于肝。所以肝肾实多从泻肝这个角度治疗，肝肾虚多从补肾这个角度治疗。所以虚则补肾，实则泻肝，这“乙癸同源”的理论。
　　“乙癸同源”这个理论在李中梓的《医宗必读》，其中有一篇文章叫《乙癸同源论》，讲得很深刻，文章写得很漂亮，可以自己翻阅，自己学习一下。
　　所以肝不足则恐，可以从子盗母气的角度来理解，也可以从“肝肾同源”的角度来理解。肝属木，肾属水，所以实则泻木，虚则补水。因此就这个意义上来讲，后世才有一个说法叫做“肾无实证，肝无虚证”。其实不是无虚证，但是从“乙癸同源”的角度讲，肝虚就补肾，肾也不是无实证，同样的，从这个角理论度考虑，肾的实证也要泻肝。因此就说肝无虚证，肾无实证。有这样一个说法。
　　大家要注意这个说法，是特定在“乙癸同源”这个理论前提下说的，不是说肝真的无虚证，肾就是无实证。并不是这个意思。
　　所以说肝有余则易怒，在志为怒。肝不足则恐，恐本来是肾之志，恐为肾之志，但是不足就出现肾虚的这个症状。或者叫子盗母气的症状，由于子盗母气，所以出现肾虚的恐，肾之志，恐的症状。
　　“血气未并，五藏安定，”这个是说，血气未并，前两段也有这个血气未并这句话，“神有余不足，气有余不足”都有“血气未并”这句话。
　　血气未并是说病还没有严重，疾病还没有严重，也可以说血气已病，但是病而未甚，轻微，所以就叫做“血气未并”。由于血气并没有严重的偏倾，所以五脏安定，没有影响到内脏。
　　但是有
　　“孙络水溢，则经有留血，”但是有孙络水溢，这个水字，我们教材注释有，《太素》作“外”，也就是“孙络外溢”，就说明浅表的孙络有充斥，溢就是溢出，外溢，孙络有充斥表明病位浅在，并不深，所以前面它也说有“血气未并，五藏安定”。
　　如果真的血气完全未并的话，孙络也不应该有外溢的现象。所以我刚才说，血气未并，血气未并可以理解为血气已病，但是未深，很轻浅。
　　“则经有留血，”由于孙络外溢可以导致经脉有留血。留血也是瘀滞不通，有瘀滞的现象。由于孙络外溢，导致了经脉的留血。
　　“帝曰：补泻奈何？”血有余气不足的补泻，怎么用补法？怎么用泻法呢？
　　“血有余，则泻其盛经，出其血。”盛经就是血液充斥的，气血充斥了那个经脉，所以叫泻其盛经，主要是指的肝经，肝经充实的经脉要泻，泻肝经。
　　“不足，则视其虚经，”不足，那要针肝经，不足也是肝经之虚。
　　“内针其脉中，久留而视，”针刺到俞穴当中，经脉之中之后，要久留，要留针，要观察。针刺到经脉之中之后要留针观察。
　　“脉大，疾出其针，”不是刺到虚脉当中吗？当发现脉大的时候，所谓“脉大”是气血来至，针刺的时候，要经脉气来至的时候才有疗效。
　　脉大说气血已经到来了。这个时候要
　　“疾出其针，”要赶快地起针了。所以针刺之后要观察，观察其经脉充盛了，再起针。这是治虚证的方法。
　　“无令血泄，”因为它是虚证，当然不要令血泄。这和上面的“泻其盛经，出其血”，你看从针刺上这完全不同的方法。实可以泻出去，虚就无令出血。
　　“帝曰：刺留血奈何？”那么是血有留滞，这个时候怎么治疗呢？怎么针刺呢？
　　“歧伯曰：视其血络，刺出其血，”看到血络充斥之处，血络充斥之处针刺放血。
　　“无令恶血得入于经，”这样的话，刺出其血，就是所说的恶血，邪气，要赶快放出来，不要让它再深入到经脉里面去。
　　“以成其疾，”如果深入到经脉之中的话，那疾病就压要严重了。成其疾，就是基本已经成。就说明疾病严重。
　　这是血有余不足。
　　下面，第四自然段，讲脾有余与不足（形脾）
　　【原文】帝曰：善！形有余不足奈何？
　　岐伯日：形有余则腹胀，泾溲不利，不足则四支不用。血气未并，五藏安定，肌肉蠕动，命日微风。
　　帝日：补泻奈何？
　　岐伯日：形有余则泻其阳经，不足则补其阳络。
　　帝日：刺微奈何？
　　岐伯日：取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。
　　串讲，
　　“帝曰：善！形有余不足奈何？”形是说的形体。是说的肌肉，这里实际上具体是讲的脾有余不足，脾主肌肉。
　　“岐伯日：形有余则腹胀，泾溲不利，”形有余就脾的邪气充盛，脾脏的邪气充盛，可以出现腹胀，运化不利因而出现腹胀，脾主大腹，脾的邪气实，因而出现腹胀。
　　“泾溲不利”，泾溲是指的大小便，二便不利，脾主运化，运化水谷精微，运化水湿。运化功能失调，所以出现二便不利，这是实邪导致的，脾的运化功能的失调。
　　“不足则四支不用，”脾虚则四肢不用，四肢不能够运动。肌肉痿软无力。
　　我们在讲《太阴阳明论》的时候，谈过这个问题。“脾病而四肢不用”，就是“筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。
　　脾胃后天之本，运化化生气血津液来滋养筋骨肌肉。脾虚，津液不足，气血精微不足，不能滋养因而出现四肢不用。脾主四肢嘛！
　　“血气未并，五藏安定，”这病情很轻微的时候，血气没有明显的偏倾。五脏，内脏没有明显的受到干扰。
　　那是病很轻微，所以叫
　　“肌肉蠕动，”肌肉好像蠕动地在那儿动如同虫行肌肉之中。好像有虫子、蚂蚁，在肌肉轻轻地爬的那样的感觉，肌肉蠕动。
　　“命日微风，”这是轻微的风邪所致，脾属土，风属木，邪气轻微而导致脾的病变，所以叫微风。
　　“帝日：补泻奈何？”说这样怎么治疗呢？
　　“岐伯日：形有余则泻其阳经，不足则补其阳络，”就脾有余泻阳经，泻阳明经，不足补阳络，补阳明络。
　　太阴阳明互为表里，所以在这里头泻其阳经，补其阳络。都是说的阳明的经和阳明的络。是因为脾胃相表里，从表里经而治。
　　“帝日：刺微奈何？”疾病轻微的时候怎么针刺呢？
　　“岐伯日：取分肉间，”脾主肌肉，所以针刺取分肉间。
　　“无中其经，无伤其络，”因为病比较轻，所以不要深刺中其经。同时也不要伤其络。
　　使得
　　“卫气得复，邪气乃索，”这样的话，因为卫主在表，病情轻微，所以说卫气得复，病情轻微，浅表之气也可以恢复了。
　　“邪气乃索”，病邪也可以消散了。索，是消索，取消散之义。
　　这是形有余不足。
　　下面，（第五自然段，志肾）
　　【原文】帝日：善！志有余不足奈何？
　　岐伯日：志有余则腹胀飧泄，不足则厥，血气未并，五藏安定，骨节有动。
　　帝日：补泻奈何？
　　岐伯日：志有余则泻其然筋，不足则补其复溜。
　　帝日：刺未并奈何？
　　岐伯曰：即取之，无中其经，邪所乃能立虚。
　　“志有余不足奈何？”也就是讲的肾有余不足，肾藏志，所以肾有余不足是什么样呢？
　　下面说
　　“志有余则腹胀飧泄，不足则厥，”肾有邪气充斥，就出现腹胀飧泄，飧泄这个词我们讲过几遍了，就是完榖不化那种泄泻。
　　这是说肾主志。肾的邪气盛，什么邪气盛，主要是指的寒邪盛，肾为水脏，其性本来就寒，所以容易受寒邪。
　　寒邪盛，使得水寒之气充斥，因而出现腹胀，“肾者，胃之关，关门不利，则聚水而为病”，这是《素问。水热穴论》里面的话。由于肾受了邪气，使得关门不利因而水液停留，可以出现腹胀。所以肾中的阳气可以化生脾土，所谓火生土，是从这个角度讲，肾阳不足了，使得脾土的运化功能失调，可以出现飧泄。
　　再有肾司二便，肾的功能失调，邪气盛，也可以出现飧泄，所以这个腹胀飧泄。可以从这样几个方面理解。
　　“不足则厥”，肾虚就可以出现厥，出现什么厥？
　　如果是肾阳虚，手足冷就是出现寒厥。
　　热厥，如果肾阴虚，出现手足热，所谓热厥。
　　同时，如果肾精不足，水不涵木，还可以出现昏厥。突然昏仆了，神志不清。
　　所以说是不足则厥。
　　“血气未并，五藏安定，骨节有动，”肾主骨，所以病轻微的时候骨节可以出现病变，“动”机是变动。也就是骨节出现了病变。
　　“帝日：补泻奈何？岐伯日：志有余则泻其然筋，”“然筋”也就是针灸的穴位的然谷穴。属于少阴经的荥穴。井、荥、俞、经、合的荥穴。属于足少阴的荥穴，志有余则泻其然谷穴。同时可以针刺然谷穴，可以放血。
　　“不足则补其复溜，”“复溜”是足内踝上二寸，复溜穴，用补法。
　　“帝日：刺未并奈何？岐伯曰：即取之，”对于病情比较轻微的病，也要立即的针刺它。
　　但是
　　“无中其经”，但是针刺的时候，因为病情比较轻微，所以不要中气经，也就不要太深。络浅而经深。所以无中其经，要浅刺。浅刺当然就浅刺其络，无中其经有刺其络。
　　“邪所乃能立虚，”邪气就可以很快的散去。邪气实，散去了就所谓“邪所乃能立虚”，就是指的邪气已经散去。
　　这一段也就是，血、气、形、志有余不足的疾病、病机和它治疗法则。就讲完了。