【名医讲方剂】王付：济川煎（润下法）

　　润下法
　　【代表方】
　　济川煎（《景岳全书》）
　　【组成】
　　当归三至五钱（915g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（69g）泽泻一钱半（5g）升麻五分至七分或一钱（2g）枳壳一钱（3g）
　　【方歌】
　　济川当膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，
　　肾虚便秘小便清，滋补阴阳病证除。
　　【用法】
　　水一盅半，煎七分，食前服。
　　【治法】
　　滋补阴血，温阳润下。
　　【适应证】
　　虚滞证：大便干结，大便数日一行且困难，或小便清长，或小便短少，或腰膝酸软或全身无力，舌淡苔薄白或略黄，脉虚弱。
　　【配伍焦点】
　　虚滞证其基本病理病证，一是阳虚而不得推动，一是津虚不滋荣。因此，治疗虚滞证，其配伍焦点必须重视以下几个方面。
　　1、针对证机选用助阳益阴药：审证机是阳虚不得温煦，阴虚不得滋润，其治当助阳益阴。如济川煎中肉苁蓉，牛膝。
　　2、合理配伍滋补阴血药：辨病变主要矛盾方面是大便不通，其治当补血润肠通便。如济川煎中当归。
　　3、妥善配伍理气药：气机调和则大便通畅，理气则有助于通便。如济川煎中枳壳。
　　4、适当配伍辛散药：辛可助阳，阳得辛则行；辛主润，润则大便通，其治当用辛散。如济川煎中升麻。
　　5、酌情配伍渗利药：大便不通，治当滋润，滋润有浊腻，故其治当泻浊。如济川煎中泽泻。
　　6、随证加减用药：若气虚明显者，加人参或党参，白术，以补气，使气能主开合；若腰酸明显者，加巴戟天，狗脊，以补肾强筋骨；若耳鸣明显者，加磁石，熟地，以滋补肾气，镇纳肾气；若大便困难明显者，加槟榔，厚朴，以行气理气导滞；若阴津不足明显者，加生地，麦冬，以滋阴生津；血虚明显者，加当归，熟地，以补血滋阴润肠，等。
　　【临证访谈】
　　1、临证用方从研究药用个性为突破点
　　肉苁蓉温肾以助阳，益精以助阴，润肠通便。
　　牛膝补肝肾，强筋骨，善主下行。
　　当归养血和血，并能润肠通便。
　　枳壳行气理气，助阳以通便，助阴以滋润。
　　升麻味辛而行散，升达阳气以助肾。
　　泽泻非针对证机而设，而是针对肉苁蓉，牛膝，当归滋补之浊腻而设，即泻浊腻而不壅滞气机。
　　2、临证用方从探索药用共性为切入点
　　根据济川煎方中药用主治的个性、共性及特殊性，再根据方中用药相互作用的协调统一性与个体差异性，从而决定认识、研究与应用济川煎治法不仅可主治虚滞证，还可主治其他诸多病证如痔疮等，并对下列所举病种而具有济川煎主治病理特点者，以法用之，则可取得明显治疗效果。
　　（1）痔疮：经常大便干结，非大便困难，时有大便带血，舌淡苔薄，脉弱。
　　（2）肛裂：经常大便干结，排大便困难而疼痛，大便带血，常伴有腰酸或耳鸣，舌淡苔薄，脉弱。
　　本方可以治疗慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、消化不良、慢性胰腺炎，老年人习惯性便秘等病证而见上述证机者，均可以本方加减治疗。
　　【医案助读】老年性便秘
　　吴某，男，90岁，离休教师。主诉：近20年来，每7天1次大便，大便干结难下，约持续30分钟，才能排出大便，并说短次大便时必须用油润滑，若不用则大便不能排出，用“开塞露”治疗，大便困难虽稍有缓解，但仍痛苦不堪，虽屡经中西医治疗，但大便困难始终没有得到有效控制。刻诊：大便干结难下，小便夜间至少4次，耳鸣腿软，下肢恶寒明显，舌淡苔薄白，脉细弱。诊为虚滞证，治当温阳益阴，以济川煎加味：当归25g，牛膝30g，肉苁蓉30g，泽泻10g，升麻6g，枳壳6g，桂枝12g，厚朴12g，麻仁24g。6剂，1日1剂，水煎分2次服。二诊：大便较前通畅，约持续10分钟左右，又以前方6剂。之后，累计服药约30余剂，每3天大便1次，但不困难，由于年龄已高，嘱其以后在每次排大便之前1天服药，以维持疗效。
　　按：老年性便秘，用济川煎治疗，且不可因病人夜间小便量多而减去泽泻，要知泽泻于方中所起作用不是针对病证而设，而是针对方中滋补药浊腻而设。根据笔者临床治疗体会，用济川煎中泽泻剂量不可太小，小则不能泻浊腻。方以济川煎滋阴助阳，润下大便，加桂枝以通达阳气，使阳能温煦，麻仁以滋阴润肠，使阴能濡润，厚朴以下气行气，使气机通畅，诸药相互为用，以建其功。
　　图书信息
　　图书名称：用方临证指要
　　图书作者：王付