【经方习读】温经汤

　　【经方习读】温经汤
　　《金匮要略》
　　【原文】问曰：妇人年五十所，病下利1数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下2。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。（金匮妇人杂病：9）
　　温经汤方
　　吴茱萸三两当归二两芎二两芍药二两
　　人参二两桂枝二两阿胶二两生姜二两
　　牡丹皮二两（去心）甘草二两半夏半升麦门冬一升（去心）
　　上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取3崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
　　注释：
　　1下利：即下血。（针对下利曹家达前辈认为应该是下利，《金匮发微》P259）
　　2带下：指广义带下病。
　　3兼取：即兼治。
　　【功效配伍】
　　温经汤温经活血，养阴清热。方中吴茱萸、桂枝温经散寒暖宫，又吴茱萸擅长疏肝气散寒湿，桂枝又可通血脉温暖肾阳；当归、川芎、牡丹皮养血调经，活血祛瘀；阿胶、芍药、麦门冬滋阴清热，养血润燥；人参、甘草、半夏、生姜调补脾胃，助生化之源。诸药合用，温补冲任，养血活血，滋阴清热。
　　上十二味药，水煮，去滓，分三次温服。
　　【方证论治辨析】
　　温经汤治妇人崩漏、月经不调、宫寒不孕等病，证属冲任虚寒夹有瘀血。症见妇人50岁左右，前阴下血数十日不止，少腹里急，腹满，暮即发热，手掌烦热，唇口干燥。或见妇人少腹寒冷，久不受胎；或月经过多，或至期不来。
　　崩漏为冲任虚寒，曾经半产，使瘀血停留于少腹。妇人50岁左右，气血已衰，元阳已亏，冲任两脉俱虚，已属绝经期，正如《素问上古天真论》所云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此证前阴下血数十日不止，既非月经下血，亦非月经不调，实属崩漏之候；又因曾经半产，残留瘀血停留少腹（胞宫）不去，久而久之，瘀血致血不归经，加之冲任虚寒不能固摄，故下血不止，并见少腹里急，腹满，或伴有小腹冷痛，拒按；因阴血大亏，致阴不敛阳而生虚热，虚热内扰，故夜暮即发热，手掌烦热；由于下血日久，津血虚损，至瘀血停留，新血不生，津血不能上濡，故唇口干燥。此曾经半产，瘀血在少腹不去是瘀血的主要成因；唇口干燥，腹满是瘀血之症，如《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“口燥，但欲漱水不欲咽腹不满，其人言我满，为有瘀血。”本证虚寒、瘀血、虚热共存，但以冲任虚寒兼有瘀血为关键，虚热居其次。治宜温经活血，兼以养阴清热，方用温经汤。
　　温经汤又用于治疗妇人少腹寒冷、久不受胎（即宫寒不孕症）、月经过多，或至期不来。以上病证虽不同，但病机皆为冲任虚寒夹有瘀血，故可用一方通治。
　　【用方思路】
　　温经汤温经活血，是妇科调经的要方，本方用之经少能通，经多能止，子宫虚寒者能孕。该方熔温经散寒、疏肝解郁、活血通脉、滋养阴血于一炉，故临证凡冲任虚寒而兼有瘀血的病证，皆可随证加减应用。
　　若寒湿甚，重用吴茱萸、桂枝，加乌药、艾叶等；
　　若兼肾阳虚者，加鹿角胶、菟丝子、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等；
　　若肝郁者，加制香附、郁金、柴胡等；
　　若血瘀者，重用川芎、牡丹皮，加桃仁、红花、丹参、益母草等；
　　若血虚者，重用当归、阿胶，加熟地黄、白芍等；
　　若阴虚者，重用阿胶、麦冬，加沙参、生地黄等；
　　若气虚者，重用人参，加黄芪、山药、白术等。
　　临床用本方治疗功能性子宫出血、子宫内膜异位症、月经不调、痛经、不孕症、更年期综合征等疾病。
　　【医案举例】
　　（1）岳美中医案：
　　周某，女，51岁，河北省滦县人，1960年5月7日初诊。患者已停经3年，于半年前偶见漏下，未予治疗，1个月后，病情加重，经水淋沥不断，经色浅，夹有血块，时见少腹疼痛。经唐山市某医院诊断为功能性子宫出血，经注射止血针，服用止血药，虽止血数日，但少腹胀满时痛，且停药后复漏下不止。又服中药数十剂，亦罔效，身体日渐消瘦，遂来京诊治。诊见面色晄白，五心烦热，苔薄白，脉细涩。证属冲任虚损，瘀血内停。治以温补冲任、养血祛瘀，投以温经汤：吴茱萸9g，当归9g，川芎6g，白芍12g，党参9g，桂枝6g，阿胶9g（烊化），牡丹皮6g，半夏6g，生姜6g，炙甘草6g，麦冬9g。
　　服药7剂，漏下及午后潮热减轻，继服上方，随证稍有加减。服药20剂后，漏下忽见加重，夹有黑紫血块，血色深浅不一，腹满时轻时重，病家甚感忧虑。诊其脉象转为沉缓，五心烦热、口干咽燥等症大为减轻，即告病家，脉症均有好转，下血忽见增多，乃为佳兆，系服药之后，体质增强，正气渐充而瘀血乃行之故。此瘀血不去，则新血不生，病亦难愈。嘱继服原方6剂，隔日1剂。药后连续下血5日，之后下血渐少，血块已无，腹胀痛基本消失。又服原方5剂，隔日服。药后下血停止，惟尚有便秘，但亦较前好转，以麻仁润肠丸调理2周而愈。追访10年，未见复发。王明武。岳美中验案选录。北京中医杂志，1985，（1）：7。
　　（2）张建荣医案：
　　黄某，女，21岁。2011年12月31日初诊。月经推后2个月未潮，末次月经2011年10月28日。每年大约发生两次经行推后。经潮时，一般3天即止，经血量少色淡，腹不痛。平时畏寒，手足发凉，夜尿2～3次。舌暗淡、苔薄边有齿痕，脉沉细弱。证属冲任虚寒夹瘀，治宜温补冲任、活血通经，处方温经汤加减：吴茱萸10g，桂枝15g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），熟地黄15g，党参15g，白术10g，半夏5g，红花10g，益母草15g，柴胡10g，郁金10g。7剂，水煎服。
　　2012年1月14日复诊：上方7剂药服完，2012年1月8日即来月经，今日月经已干净，经期7天，经量一般，无血块，腹不痛，舌淡苔薄，脉和缓有力。治疗经后宜调养气血为法，方用八珍汤加黄芪、怀山药等味，共服用10剂。1年后其母来门诊看病，言及其女服药后，月经调畅，未再发生推后现象。（编者验案）
　　（3）张建荣医案：
　　侯某，女，31岁。2011年5月31日初诊。患者2008年怀孕3个月即小产，后在其他医院间断服中药调理，至今未孕。现症：自小产后每届经期则腹痛，经血色紫有块。平时口舌干燥，畏寒，四肢厥冷，大便有时干燥。一般月经30天一潮，经期5～7天。现经潮第2天，舌质暗淡、苔薄白，脉沉细弱。证属冲任虚寒夹有瘀血。处方温经汤合肾气丸化裁：吴茱萸10g，桂枝10g，牡丹皮10g，当归10g，川芎5g，半夏5g，熟地黄15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，泽泻10g，菟丝子10g，补骨脂10g，生姜3片。10剂，水煎服。
　　2011年6月10日二诊：服上药经期腹不痛，经后期有紫黑色血块，大便干燥缓解，畏寒及舌脉无明显变化。现月经干净已5天。治宜经后养血为主，佐以温经散寒。处方：熟地黄15g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），党参10g，白术10g，炙甘草6g，吴茱萸5g，桂枝10g，台乌10g。10剂，水煎服。
　　2011年6月21日三诊：服药后仍口舌干燥，舌脉未变。治宜阴中求阳，温阳行瘀。处方继以温经汤加减：吴茱萸8g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），党参10g，半夏5g，麦冬10g，菟丝子10g，补骨脂10g。7剂，水煎服。
　　2011年6月27日四诊：早孕试验弱阳性，昨日劳累后，阴道有少量紫色血液，量不多，小腹轻度疼痛，腰痛，舌质略暗、苔白滑，脉沉细弱。因有小产病史，患者心情恐慌，故嘱其思想放松，勿剧烈活动，注意休息。治宜温补冲任，止血安胎。方用胶艾汤随症加减治疗，服药6剂，出血基本好转。隔数日，又间断有少许血丝，继续守方治疗至2011年7月22日后，再未见出血。于2012年3月10日顺产一健康男婴。（编者验案）
　　【名家医案】
　　王付医案：痛经
　　孙某，女，23岁。1996年10月8日就诊。患者自从初潮至今，每次月经来潮都有小腹疼痛并难以忍受。经多次治疗，大多是服药则痛止，若经至未服药则疼痛又作，遂经人介绍前来诊治。刻诊：经前少腹并小腹疼痛，有时经行亦痛，痛则周身冷汗出，若血块得下，则疼痛减轻或缓解，小腹畏寒明显，面色不荣，两目干涩，心烦，唇干口燥但不欲饮，舌边略有紫点，脉迟。辨证为瘀血阻胞，寒气内凝，血虚失养。治当活血化瘀，温养经脉，散寒通经。以温经汤加减。处方：
　　吴茱萸9g，桂枝9g，川芎9g，生姜12g，半夏12g，牡丹皮9g，麦冬12g，人参6g，炙甘草6g，阿胶10g（烊化），当归15g，白芍9g。6剂。每日1剂，水煎分3次服。
　　患者在每次月经来潮之前7日左右用上方，每次6剂，连续3个月，数年痛经终告消除，随访2年，未曾再发。〔王付。运用经方加味治疗痛经举隅。江苏中医，2001，22（7）：21〕
　　黄煌医案（1）：痛经
　　李某，女，45岁。2006年11月28日初诊于南京中医药大学国医堂门诊部。患者痛经已有多年，久治不愈，近来加重。末次月经为11月5日～11月9日。每次月经来潮均脸色惨白，因疼痛难忍需就地蜷缩，必须服用止痛片才可缓解。经期3～5天，经行不畅，时有停经一天复来一天的现象，同时伴有明显的腰酸乏力感。月经量较以前明显减少，颜色暗淡。妇科检查无异常。形体中等，面部有雀斑。患者经常头痛，肩膀酸痛，因左侧手臂抬举受限被诊断为肩周炎。睡眠不佳，常处于似睡非睡状态，大便正常，舌暗红苔白。黄师处以温经汤加减：
　　吴茱萸10g，党参12g，麦冬20g，炙甘草6g，姜半夏6g，肉桂6g（后下），当归10g，白芍10g，牡丹皮6g，赤芍10g，川芎6g，阿胶12g（烊化），北细辛5g，干姜6g，红枣30g。
　　服药半个月后复诊，患者述痛经大为好转，几乎不影响工作和生活；经行顺畅，腰酸减轻，头痛未作，且左侧手臂伸展已经较为自由。令其原方熬膏冬日服用以巩固疗效。
　　按：患者痛经较甚，其经行不畅，经色暗淡，头痛，肩痛，面部雀斑，舌暗红，表明体内有瘀血阻滞，不通则痛，此为实；然而患者已45岁，正处于围绝经期，卵巢功能趋于下降，雌激素分泌开始紊乱，患者的睡眠不佳和容易乏力也表明身体状况开始衰退，此为虚；结合苔白伴痛经说明体内有寒；此为虚实夹杂之证，血瘀血虚伴有寒凝。用温经汤温养活血止痛，其中吴茱萸、桂枝祛寒温通，白芍、甘草、川芎、牡丹皮、阿胶、当归养阴血而活血缓急止痛，麦冬、党参、半夏、干姜、大枣、甘草调理脾胃，因中焦为气化之枢，中焦得养，气机通畅，于是通则不痛；因患者疼痛症状明显，且常处于似睡非睡之萎靡状态，故加北细辛以温阳止痛。〔管隽。黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅。江西中医药，2007，38（290）：1415〕
　　黄煌医案（2）：闭经
　　白某，女，20岁，白种人，国籍未明。2005年10月29日就诊。来中国后闭经3年，服用西药无效，且经常头痛。刻下：皮肤干燥，睡眠尚可，二便正常。唇淡，舌淡润，苔净。黄师处以温经汤原方：
　　吴茱萸5g，党参10g，姜半夏6g，炙甘草3g，肉桂6g（后下），当归6g，白芍10g，川芎6g，牡丹皮6g，麦门冬15g，干姜6g，阿胶10g（烊化），红枣20g。
　　服用4周后来复诊，述月经昨日已来，量多，且头痛未犯；并觉药甚可口。察其皮肤干燥有所好转。
　　按：其人为外国人，来中国后水土不服，饮食失于调摄，因脾胃为后天之本，气血生化之源，长此以往必然导致气血不足；冲任又与足阳明胃经交于气街，所以脾胃的病变会导致妇科诸疾，气血不足，经血生化无源，故长期闭经；不荣则痛，故经常头痛；嘴唇淡、舌淡润苔净、皮肤干燥，一派气血不足以荣之象。现代医学也证明长期营养不良会致卵巢功能不足，雌激素分泌减少从而引起闭经。黄师选用温经汤，气血同补，温养以通，重调脾胃以调经水。方中吴茱萸、半夏、干姜皆归于阳明胃经，尤其半夏一味，通过降阳明之气，来调节冲任，从而促进经水的来潮。现代药理研究也表明：温经汤对内分泌的作用机制与吴茱萸、半夏、生姜、肉桂有关。〔管隽。黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅。江西中医药，2007，38（290）：1415〕
　　王彩清医案（1）不孕症
　　张某，女性，29岁，已婚。1997年5月11日初诊。患者述婚后2个月初次妊娠，第45天自然流产，产后未施清宫术。术后1个月月经即按时来潮，此后周期正常且有规律，经量少，色暗红，有小血块，历时3天，至今已5年未再受孕。妇科检查：子宫体偏小且后位，输卵管造影通畅。刻诊：素感手心烦热，腰腹冷痛喜热，口干，纳差，平日不避凉水，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。证属冲任虚损，瘀血内阻，血虚不濡，寒凝血脉。以温经汤加味。处方：
　　桂枝6g，吴茱萸6g，川芎10g，当归15g，白芍10g，牡丹皮10g，生姜6g，半夏10g，麦冬10g，党参10g，阿胶6g，炙草6g，阳起石20g，蒲黄10g，艾叶6g。
　　服药3剂，前述诸症明显减轻，效不更方，继服10剂，诸症若失，体重增加2公斤，血块消失，经量较前增多，嘱其勿用凉水洗刷，2个月后怀孕，顺产1男。
　　按：本例患者自然流产后，瘀血留于胞宫，旧血不去，新血不生，从而导致冲任亏虚，加之产后调适不当，不避凉水，于是寒冷之邪乘虚侵入，凝滞血脉，冲任瘀阻。冲主血海，任主胞胎，二经皆起于少腹，因此，冲任寒虚，血凝气滞，胞脉瘀阻，即可导致不孕。用上方温经散寒，祛瘀养血，加蒲黄、艾叶、阳起石以增加其功用，则瘀血有行而新血自生矣。药证相符则冲任得调，子宫得养，故能正常孕育而有子息。〔王彩清。温经汤在妇科病中的临床应用体会。四川中医，2008，26（6）：8283〕
　　王彩清医案（2）崩漏
　　李某，女，32岁。1998年6月23日初诊。自述行经第7日经水尚未彻底干净即洗冷水澡。浴后即经量逐渐增多。次日血量明显增加以致行走不便，自服云南白药、肌注安络血、黄体酮等均无效。症见月经量多，色暗红，质稀，无血块。妇科检查子宫、附件未见异常。刻诊素感心烦口渴、心悸、怯冷，舌质淡红，苔白，脉沉细弱。辨证属冲任受寒，瘀血阻滞，血不归经。以温经汤加味。处方：
　　桂枝6g，吴茱萸10g，川芎10g，当归炭15g，白芍10g，牡丹皮10g，生姜6g，半夏10g，麦冬10g，党参10g，阿胶6g，炙草6g，加升麻炭10g，三七参3g，蒲黄炭10g，生地黄炭10g，熟地黄炭10g。
　　1剂服后，血量明显减少，3剂尽服，月经停止。随访2个月，月经正常。
　　按：崩漏即指妇女行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者。而本例患者却是在行经第7天因感寒而致阴道大量下血，属崩漏范畴。经期经血下注，冲任空虚，余血未尽即用凉水洗浴，导致寒凝冲任，阻滞胞脉，使瘀血未去，新血不守，血不循经，而致大量下血。本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，塞流澄源，急投温经汤加养血止血药，以达到温经散寒止血、祛瘀养血之用。瘀血得祛，而新血复归其经，则血止而病愈。〔王彩清。温经汤在妇科病中的临床应用体会。四川中医，2008，26（6）：8283〕
　　高忠英医案（1）：胃脘胀
　　王某，女，38岁。1997年5月29日初诊。患者3年前始出现胃脘胀闷不适，进食后尤甚，当时诊断为浅表性胃炎，屡治不效。近期脘部痞闷尤甚，呃逆频频，泛酸，纳差，大便不畅，心烦，唇口干燥不欲饮水。月经先期，量少，小腹冷痛，白带多，色淡。查其舌淡有齿痕，苔白，脉右滑而无力，左弦细。西医诊断：萎缩性胃炎。中医辨证：冲任虚寒，气血凝滞。治以温经散寒，和胃降逆。拟温经汤加减。处方：
　　吴茱萸10g，肉桂6g，牡丹皮10g，川芎10g，半夏10g，当归10g，红花10g，炮姜10g，桃仁10g，丁香10g，柿蒂10g。
　　10剂后患者脘痞消，呃逆减，大便畅，唯小腹仍胀，遇冷加重。宗前法，去丁香、柿蒂，加乌药、小茴香以增强温经散寒、暖小腹之功。连服1月余，症平稳。
　　按：冲脉隶属阳明，冲任二脉与足阳明胃相通，冲任虚寒，则胃中阳气不布，气滞血凝则脘痞闷，虚气上逆则呃逆不休。高师在温经散寒同时，加用丁香、柿蒂平冲降逆，标本同治，尤妙在半夏之辛开，既可通阳明之气而平冲任之逆，又可引药直达病所，有利于温通调经、调顺气血功效的发挥。〔李翔，邹志东。高忠英运用温经汤治疗内科杂病举隅。北京中医，1999，（2）：911〕
　　高忠英医案（2）胃脘痛
　　曹某，女，30岁。1997年5月19日初诊。患者3年来时作胃脘痛，经前或遇寒加重，手足凉，多唾，唇燥，纳眠可，大便干。经期尚准，色稍黑，量多，经前巅顶作痛，烦躁。望其形体瘦高，面色白，舌尖红，苔薄干，脉沉紧。辨证：冲任虚寒，瘀血内阻。拟温经散寒，化瘀止痛之法。投以温经汤加减。处方：吴茱萸10g，肉桂5g，牡丹皮10g，川芎10g，半夏10g，当归12g，红花10g，桃仁10g，赤芍12g，太子参20g，三棱10g，坤草20g，丹参15g。患者以此方加减服用近4个月，胃痛未作，服至5月余，经前诸症消减，但经后感嗜睡，易感。此属气血两虚，改用补气养血法，以八珍汤缓调。
　　按：胃脘痛一般多从脾胃入手，但该患者胃痛多在经前，或遇寒加重，再察多唾，唇燥，手足凉及经前后诸症，可知其胃痛由虚寒血瘀所致，故去其滋阴之药，而加用三棱、桃仁、坤草、丹参以活血养血，温通经脉。药后，血脉调畅，寒散瘀化，诸症必减。〔李翔，邹志东。高忠英运用温经汤治疗内科杂病举隅。北京中医，1999，（2）：911〕
　　高忠英医案（3）身热
　　孟某，女，40岁。1997年10月21日初诊。患者自觉身热已有7～8年，触之灼手，但体温正常，入暮尤甚，且每于劳累后加重，伴有畏寒，乏力，咽部干痒，唇干，食欲不振，睡眠梦多，大便溏软，手足冷，月经如期，经量适中，经色紫暗，有血块，经前腰酸，小腹冷，双腿肿胀，舌暗淡，有齿痕，苔白，脉右沉细，左细滑。中医辨证属冲任虚寒，气虚血瘀。拟温经散寒，益气活血之法治之。温经汤加减：
　　吴茱萸10g，肉桂6g，牡丹皮10g，姜半夏10g，当归12g，桃仁20g，赤芍15g，白芍15g，太子参20g，益母草20g，柴胡20g，桂枝6g，甘草20g。
　　患者服7剂后，身热即消，述精神体力转佳，月经有大血块排出，经前下肢肿胀减轻，小腹仍有凉感。经前再用本方加减服，经后以“安坤赞育丸”调之，迄今3个月，即使劳累亦再未作身热，纳眠、二便正常。
　　按：身热证，治疗常从阴虚、湿热入手，随师临证后，悟其血瘀发热之机理，开拓了思路。本例身热伴唇干，小腹手足冷，畏寒，月经色紫暗有块，舌暗，系寒凝血瘀所致，与阴虚之潮热盗汗、湿热之身热不扬、困重等有明显区别。遇劳则加重，是为气血不足之象。故经前用温经汤加减以温经散寒，养血祛瘀，调和营卫以散寒瘀，经后用安坤赞育丸养血调经以补虚寒。〔李翔，邹志东。高忠英运用温经汤治疗内科杂病举隅。北京中医，1999，（2）：911〕
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