《小柴胡汤的加减合方应用》

　　尊敬的，黄煌老师，黄仕沛老师，及群里的各位老师，晚上好。
　　这二个月，倾听各位老师的精彩讲课，使我受益良多。应邓班长的邀请，今晚跟各位老师交流的题目是“小柴胡汤的加减合方应用”。
　　应该叫”从条文解析小柴胡汤的合方”，为什么这么叫呢？
　　因为主要讲的，是所合经方，在《伤寒杂病论》和《温病条辨》中的条文解析。只有原文才是最经典，也是最基本的。是我们临床发挥，最重要的能源。
　　这里面有些合方是成熟经验，还有一些是，不成熟的合方观点。我觉得经方合方不能太随意，要有根有据，应该找前后条文相关联的，或者是证与症相关联的方。
　　小柴胡汤，相信大家最常用，是最熟悉的经方，几乎天天用。但，也是最容易忽略的方，最容易滥用的方。小柴胡汤治疗疾病谱是非常广，包括内科，外科，妇科，儿科，皮肤及五官科，等等。
　　临床治疗疾病以：
　　1“口苦咽干目眩”少阳病的提纲性疾病；
　　2“柴胡带”性疾病；
　　3迁延性疾病；
　　4发热性疾病；
　　5胸胁苦满性疾病；
　　再就是注意柴胡体质，柴胡的面具脸。这些在黄老师著作中都有，不再赘述。
　　先看小柴胡汤，在《伤寒论》的经典条文：
　　第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦，而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
　　第101条是：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
　　我觉得这两条应为小柴胡汤的主要方证。
　　伤寒：以发热、头痛、身痛等，全身症状明显为主；
　　中风：类似于伤风感冒，以明显的呼吸道症状为主，全身症状不重。
　　下面我们步入正题，小柴胡汤合方应用。
　　1小柴胡汤合葛根汤
　　此合方常用于输液后，反复高热不退者，常合黄老师四味退热汤，有时加桔梗，和少量贯众。
　　2小柴胡汤合桂枝加葛根汤
　　适用于低热缠绵者，体虚怕冷乏力者，气虚可加仙鹤草。
　　3二小汤：
　　即小柴胡汤合小青龙汤，前些年治风寒夹热的咳嗽，用的较多，效果还可以。
　　近期用小青龙汤加杏仁，加少量石膏，有时加少量葶苈子或苏叶苏子。
　　在这里，说一下葶苈子大枣泻肺汤，它在《广济》这本书中，有桑白皮。
　　4小柴胡汤合麻杏石甘汤：
　　经过这次疫情，国家也制定很多方，疗效也得到了肯定。我们也要总结一下方案。
　　我把小柴胡汤中的四味药，半夏黄芩柴胡甘草，与麻杏石甘汤合方，组七味药，作为方根。用以治疗发热为主的呼吸系统疾病。
　　先看清肺排毒汤，以寒湿型为主。合了射干麻黄汤、五苓散、加藿香山药，再合温胆汤。当然它没有竹茹。
　　为什么单独提出温胆汤呢？有时候单纯用，麻杏石甘汤合温胆汤，治疗发热咳嗽就很好。
　　再看看金花清感，以风热型为主。合了二母银翘散，加青蒿玉叶金花。
　　临床可适当加味，以上药物，但不宜过多，以免主次不分。可参考，不一定照搬。
　　另外，我觉得在肺炎急性期，还是少用或者不用柴胡，以免影响宣肺，可以改前胡。还有就是《本草新编》中的石膏舌，我们也可以参考，说用于真热，以舌生芒刺，或舌苔黄，有裂纹者。
　　5小柴胡汤合银翘散：
　　其实银翘散加黄芩柴胡，己经向普济消毒饮转化。普济消毒饮是，银翘散去竹叶豆豉，加黄芩、黄连、柴胡、升麻、玄参、板蓝根、僵蚕、马勃。
　　我们看一下普济消毒丹的主治：
　　《医宗金鉴瘟疫门瘟疫》“瘟疫一证，乃天地之厉气流行，沿门阖（合）户，无论老少强弱，触之者即病，盖邪气自口鼻而入，故传染之速迅如风火，但毒有在表在里在阴在阳之分，其或发或攻或清，当因春风夏热秋凉冬寒之四时各异，随人虚实，量乎轻重以施治也，古法皆以攻毒为急者，以邪自口鼻而入，在里之病多故也，（表）发以荆防败毒散，清以普济消毒饮，攻以二圣救苦丹，则酌量合宜，审度医治，庶几临证时有得心应手之妙矣。”
　　在《医宗金鉴》瘟疫门中说“传染之速，迅如风火，但毒有在表在里，在阴在阳之分，其或发、或攻、或清”，下面是“发以荆防败毒散，清以普济消毒饮，攻以二圣救苦丹，则酌量合宜，审度医治，庶几临证时，有得心应手之妙矣。
　　大家常常感觉单用银翘散，发挥出的力度不大，或临床应用银翘散不见效的原因是。有可是，忽略其根，源于普济消毒饮。
　　论中用方顺序，也值得重视。可以用银翘散，或加荆防，或麻黄，以发之；或加黄芩柴胡，以清之；或合以升降散，以下之。
　　6小柴胡汤合升降散：
　　适用于小柴胡汤证，伴有上热的情况使用，如化脓性扁桃体炎，咽喉肿痛等。
　　7小柴胡汤合清燥救肺汤：
　　“诸气膹郁，诸痿、喘、呕、之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。”
　　“痰多加贝母、栝蒌；血枯加生地黄；热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄”
　　“伤寒必兼母气之燥，故初用辛温甘热，继用辛凉苦寒，终用甘润，因其气化之所至而然也。”
　　“诸气膹郁，诸痿、喘、呕、之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。”
　　这个“膹fen”字，很有意思。在《素问》中说：“诸气膹郁，皆属于肺”是指胸中满闷，咳喘之病。张景岳说也“膹，喘急也。郁，痞闷也”。
　　痿是肺痿，即肺燥。在《金匮要略》肺痿篇中说“热在上焦者，因咳为肺痿。其人咳，口中反有浊唾涎沫”都证实这一点；喘为呼吸道疾病；呕为消化道疾病。
　　全方清胃燥，以救肺。
　　清燥救肺汤是由，麻杏石甘汤合复脉汤（即炙甘草汤），去麻桂生地，加桑叶枇杷叶，组成。方后，痰多加贝母、栝蒌；血枯加生地黄，等，可供用方参考。
　　此方可比喻成桑菊饮之重剂。
　　在《温病条辨》下一章中“伤寒必兼母气之燥，故初用辛温甘热，继用辛凉苦寒，终用甘润，因其气化之所至而然也。”为我们揭示用方优先顺序，这也算是一种治疗原则。
　　综上所述，小柴胡汤合清燥救肺汤，不仅可以，用于外感后期。而且去阿胶后，在风热感冒，或风热咳嗽的初中期，也能切入。
　　8小柴胡汤合麦门冬汤
　　下面看一下麦门冬汤的原文：
　　“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”
　　我理解这麦门冬汤。应该是服用肺痿方，或用温热药，的补充方降火方。先温、先散，后清补津液，本方应该看成生脉饮的祖方。
　　肺痿可以理解为风热咳嗽，以多唾浊沫为主，注意痰是浊的，是略微粘稠的。
　　肺痈可以理解为肺炎类咳嗽，以胸中隐痛，咳唾脓浊为主。
　　为什么不说咳唾脓血呢？
　　因为真正有咳脓血的，是不好治或者不能治的。书中也有论述。而且下面方子没有一个说咳脓血。
　　有人说肺痈不常见！把肺痈看成肺脓肿，或肺癌，不可否认，有这样的情况。但我觉得大多数是肺炎之类。因为张仲景生活的时代，是传染病高发期。
　　9小柴胡汤合竹叶石膏汤
　　临床抓手：感冒后期发热伴咳嗽；是热证的；
　　在《伤寒论》差后劳复篇：“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；”“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”
　　竹叶石膏汤是，麦门冬汤加竹叶石膏组成。
　　“气逆欲吐”病人有咳嗽欲吐感，说明病情仍严重，那么早中期也可应用。
　　“虚赢少气”说明病人体虚弱，不象麻黄体质那么壮实。
　　但也有例外，就像前几天发那个医案，她外感后期津液伤，就是用小柴胡汤合竹叶石膏汤治愈。那人长得像大苹果体质。
　　另外“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。
　　可以理解为，外感后重复发热，脉浮的，用小柴胡汤合麻黄类方，像什么麻黄汤啊，大青龙啊，小青龙啊，葛根汤啊，麻杏石甘汤啊，等等。这脉沉实者，以下解之，有待研究。
　　还有《伤寒论》下面条文也是说柴胡与麻黄剂的关系。
　　第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”
　　“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”
　　10小柴胡汤合理中丸
　　临床抓手：感冒发热伴咳嗽；是寒证；
　　原方“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”即小柴胡汤加干姜白术。“喜唾”说明咳吐痰稀；“久不了了”说明得病时间长；“胸中有寒”与柴胡竹叶石膏汤和柴陷汤形成对比。
　　11小柴胡汤合栀子枳实豉汤
　　“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。”这是有虚热的，而且这条可能是“差后劳复病”的总方。
　　像小柴胡汤、理中丸，竹叶石膏汤，这几个引用的条文，都是出自《伤寒论》差后复劳篇。其中牡蛎泽泻散，我想用处也很大。
　　12柴陷汤与柴胡陷胸汤：
　　抓手：伴胸痛或胸部不适；黄粘痰。
　　一般应用小柴胡汤合小陷胸汤加桔梗枳壳。此方多为疾病中后期，以胸痛或痰粘为主的呼吸系统疾病，大多己经经过汗法，多少有点津液虚，而用参甘枣补虚。热象明显用柴胡陷胸汤，即柴陷汤去参甘枣加桔枳。另外对脾胃病，情志不畅引起的各种疾病，都有效。
　　像郝老师讲的，火灾后呼吸道粘膜水肿，食道胃粘膜水肿，甚至发烧，胸闷胸痛，呼吸困难等。用小柴胡汤合小陷胸汤治好，这个经验十分宝贵。
　　与用二小汤区别的指导原则：“妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
　　提示疾病的治疗原则：先温里（如四逆汤、甘草干姜汤），后解表（桂枝汤），再治痞（如泻心汤），要注意早期甘草大于干姜，恢复期干姜大于甘草。这可能也是下不厌迟的原因吧！也是六味柴胡汤先温里，再治痞，的原因。
　　13小柴胡汤合竹叶汤
　　《金匮要略》妇人杂病篇，第一条文中，小柴胡汤应该是产后中风的主方。
　　“产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”两方两合相当于柴胡桂枝汤加葛根防风桔梗竹叶，再加附子。
　　“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”
　　14小柴朴汤：
　　可作为感冒咳嗽通用方加味，或加镇咳中药，或加化痰中药。
　　在《金匮要略》妇人杂病篇，“妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”。
　　中间有个条文，同《伤寒论》比对，应夹杂柴胡桂枝汤证。
　　下面“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”提示柴朴合方，（扩展应用柴朴汤合桂枝加厚朴杏仁汤）。
　　15小柴胡汤合保和丸：
　　可作为外感伴有食积的方子，也可作为小小柴胡汤医案
　　1葛根汤合小柴胡汤
　　赵某，男，9岁，20160618
　　感冒1天，体温38度，打喷嚏，流黄鼻涕，体胖，苔芒刺，鼻粘膜光滑。
　　葛根汤合小柴胡汤加连翘桔梗
　　葛根30麻黄8桂枝8白芍12甘草10生姜12大枣12半夏15黄芩10党参8柴胡24连翘30桔梗10三剂。愈。
　　2柴桂加葛根汤
　　张某，男，67岁，20201223
　　怕冷，上感一周，伴咽不适，音哑，有汗，高血糖。二便可。
　　舌苔白腻，舌质暗，舌底充。脉右弦弱，左弦。己输液一天。
　　处方：柴桂加葛根汤合四桑苦瓜煎去参加仙鹤草。
　　半夏15黄芩10甘草5生姜10柴胡15大枣10葛根30桂枝10白芍20仙鹤草30桑白皮30苦瓜10，七剂。
　　二诊：2020120
　　药后感冒愈，血糖正常，又复感，乏力，酸痛，怕冷。舌苔薄白质淡，底充。脉右弦，左弦弱。
　　处方：原方重葛根。
　　半夏15黄芩10甘草5生姜10柴胡15大枣10葛根40桂枝10白芍20仙鹤草30桑白皮30苦瓜10，七剂
　　三诊：202038
　　上方己愈，支架三年后，时有胸痹，现调治。
　　3瓜蒌红花甘草汤合芍药甘草汤合龙胆泻肝汤
　　头部带状疱疹案李洪治
　　崔某，男，53岁，2020225
　　左侧偏头痛一周，查左额角及眼角上少量集簇样疱疹，左上眼结膜外侧充血。
　　苔薄白质淡，脉弦，二便可。
　　处方：瓜蒌红花甘草汤合龙胆泻肝汤
　　全瓜蒌30红花8生甘草10赤芍10黄芩10柴胡15碎栀子10龙胆草10丹皮10泽泻10当归10车前子20大黄3，七剂，水煎。
　　并内服阿昔洛韦片，外先用雄黄矾石散，后改阿昔洛韦膏。
　　二诊：2020314
　　其儿来买阿昔洛韦膏，说己愈上班。随访疼痛偶有，己愈。
　　4小柴胡汤合竹叶石膏汤
　　外感伴转中耳炎李洪治
　　张某，女，42岁20191223上患之妻。
　　鼻塞，粘涕五天余，唇暗，舌苔黄厚腻。脉左弦略浮，右弦。
　　处方：
　　葛根30麻黄10桂枝10白芍15甘草8生姜10大枣10半夏10黄芩10党参8柴胡15桔梗20连翘30桑白皮10，七剂。
　　二诊：2020122
　　药后三天突发中耳炎，己输液好转。
　　现咽喉异物感，鼻塞，流涕，咽东西堵塞感，咽不红，耳部略不适。
　　舌苔薄白，舌尖略红。脉右弦，左关弦弱。
　　处方：小柴胡汤合竹叶石膏汤
　　半夏12黄芩10甘草10党参10生姜10柴胡20大枣10竹叶10石膏12麦冬15桔梗15连翘20贯众2。
　　三诊：202038
　　药后症愈。
　　按；一诊如把桑白皮改贯众或石膏，应不必发生并发症。
　　5柴归汤
　　张某，女，48岁，20161012
　　妇科外阴内疼痛，停经四年，大腿根牵拉痛，面容好，巩膜黄，舌苔根腻前薄，外阴痒有异味，脉右寸沉弦关弦尺沉细，左沉弦，手干不起皮，易咽痒咳，便秘。
　　柴归汤加肉桂蛇床子土茯苓
　　当归12白芍40川穹15茯苓15泽泻15白术15半夏15黄芩10甘草10党参10生姜15柴胡15大枣15肉桂8蛇床子10土茯苓15七剂。愈。不痛不痒。
　　6柴苓汤加茵陈
　　杨某，女，60岁
　　纳差，消瘦一月余，苔薄淡中剥，舌边有瘀斑舌中裂，眼结膜淡黄，。易牙周炎，口不臭，易嗳气。因红斑狼疮引发双股骨头坏死后服药，又引发肝功能高，胃不适，脉右侧弦数左寸弦有力，关弦弱尺沉。大便正常。长期服用激素。处方：柴苓汤加茵陈。
　　半夏15黄芩10甘草10党参15生姜12柴胡15大枣15猪苓10茯苓15泽泻15白术12桂枝10茵陈15五剂。
　　20170224二诊：食欲增加，苔中剥薄白，舌边淤斑减少，脉左沉弦有力六分，右侧沉弦大小六分。处方：原方生姜15。七剂。
　　20170304三诊：食欲可，面色佳，色斑减淡（下附原来红斑狼疮图），苔薄白中剥，脉右侧弦左弱。周身新起轻度点状皮癣。
　　处方：原方七剂，服三停二。外用狼毒软膏。复诊愈。
　　7小柴胡汤合苓桂术甘汤
　　冯某，女，50岁，20170304
　　间断性失眠，入睡困难，平时胃易不适，饥饿时有不适。腹证正常。苔厚腻，平时胀满（胃不安则卧不安）。大便正常。眼角填塞，脉沉弦，时有头晕。
　　处方：小柴胡汤合苓桂术甘汤合甘麦大枣汤合白金丸加百合
　　半夏20黄芩10甘草10党参15生姜20柴胡20大枣15茯苓20桂枝10白术12浮小麦20香附10郁金12百合10五剂。20170329电话回访：患者说已经好了。愈。
　　8小柴胡汤合栀子柏皮汤
　　邹某，女，28岁，20170315
　　气短，深吸气，叹气样，心慌心悸，无头晕，。月经周期正常，量正常偏少，右少腹压痛，白带黄有异味多，便秘，苔薄白，脉弦弱数。胃有不适，胃炎史，四肢关节痛，手冷。
　　处方：柴归汤合苓桂术甘汤加蛇床子
　　半夏15黄芩10甘草8党参15生姜12柴胡12大枣15茯苓15桂枝10白术12当归10白芍30川芎12泽泻12蛇床子12五剂
　　20170320二诊：白带好转，转白减少，大便通畅，偶尔叹气，气短好转，无心慌心悸，右少腹仍有压痛但好转，苔薄白尖有芒刺，脉右侧弦细紧数，左侧弦，儿调节食欲方。