白术厚朴汤应用思考

　　白术厚朴汤为陈无言《三因极一病证方论》中六己年的主方。
　　2019年7月15日，王某，女性，52岁，主诉大便不成形一个月。既往糖尿病病史8年，血糖控制良好，乏力，大便不成形。1周前在外院就诊，予白术厚朴汤7剂口服。
　　患者服药后症状无好转，腹泻，日2次。现腹泻45次日，无腹痛。查二便常规正常。现症见：大便不成形，日5次，乏力，口淡无味，无腹胀，舌苔白腻，脉滑。予白术厚朴汤去厚朴、青皮，加乌梅、苍术，服药后泻止，大便正常。
　　白术厚朴汤为陈无言《三因极一病证方论》中六己年的主方。
　　清代缪问解释白术厚朴汤：“岁土不及，寒水无畏，风乃大行。民病飧泄、霍乱等证，皆土虚所见端。但土虚则木必乘之，是补太阴必兼泻厥阴也。夫脾为阴土，所恶者湿，所畏者肝，其取资则本于胃。古人治脾必及胃者，恐胃气不得下降，则脾气不得上升，胃不能游溢精气，脾即无所取资。故君以白术，甘苦入脾。燥湿即佐以厚朴，苦温平胃理气，是补脏通腑之法也。肝为将军之官，乘土不足而凌犯中州，是意泄之。桂心辛甘，泄肝之气；青皮苦酸，泄肝之血。辛酸相合，足以化肝。复以甘草缓肝之急，兼制过泄之品，毋令过侵脏气。再合藿香之辛芬，横入脾络；炮姜之苦辛，上行脾经；半夏之辛润，下宣脾气。其种种顾虑，总不外乎奠安中土使脾气固密，自不畏乎风气之流行矣。金气来复，又得厚朴、半夏，泻肺气之有余，不用苦寒戕土，即《内经》以平为期，不可太过之义也。是方不用姜、枣，以脾之气分受邪，无借大枣入营之品，且畏姜之峻补肝阳。锦心妙谛，岂语言所能推赞哉。”
　　缪问说，这是按五行相生相克的原则组方，岁土不及，重在补土，因此君药用白术，甘苦入脾；燥湿用厚朴，同时兼有平胃理气的作用。土克木，土不及因而要平肝木，故用乌梅酸平入肝；肝为将军之官，乘土不足，故要泻脾，辛酸相合，可以泻肝；桂心、炮姜、藿香皆为温热之药，温养补火，火能生土，使母强子壮，脾气固密；半夏、厚朴可以泻肺气之余。
　　依以上方义，此病应应手而效，但患者服白术厚朴汤后症状无缓解，反而加重。细审此方中，厚朴、青皮理气，但患者并无腹胀，燥湿健脾无需选用厚朴，因其有理气的作用，不宜用于腹泻。笔者根据情况，己亥年，土运不及，用白术为主药燥湿健脾。厚朴、青皮理气，考虑这两味药有促进肠蠕动的作用，在不影响五行的生克制化关系的情况下，去以上两味。加用乌梅的酸涩，一者涩肠止泻，二者酸味入肝，桂心相佐，足以辛酸化肝；加苍术燥湿健脾，替代厚朴，去厚朴之行气作用，加强了燥湿健脾的功能，余药不变。补火生土，加之半夏的燥金作用，如此加减，无伤整体组方原则，根据病情笔者认为理气作用过强而症不缓解，故去其理气之品而起效。因此笔者认为五运六气方有其独特的特点，运用得当，效如桴鼓，但运气方并非铁律，弄懂其组方原则及思路方可灵活运用加减而奏效。正如缪问所说：“余始知先生之用药，无问内外气血，每于司天方中或采取数味，或竟用全方，然后杂以六经补泻之品，故其方似庞杂而治病实有其功。”笔者在此病治疗中深有体会。