我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证（四）

　　太阴篇
　　太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这一条提供给我们的信息中，脾虚是肯定的。脾虚运化无力，才可能腹满，除此之外，脾虚必然导致水湿不化，故“腹满、吐、食不下、自利、时腹自痛等”。“若下之，必胸下结硬”也有两种可能，一种是脾虚，下后脾更虚，则胸下硬。但此说也有问题，脾虚腹满，下后脾更虚当更满，“结硬”二字如何解释？说明还是有水湿的因素，脾更虚后，水湿结聚的更多，更结实，故结硬。毕竟，痰饮水湿赖阳气温化，温化之力越不足，则水硬结聚越多，越牢，这才是“结硬”。但有一点不解，“自利益甚”既然有个“益”字，当做“更甚”讲，那就有个比较的问题，什么情况下自利更甚了？如果和前面的“食不下”连起来，那就是说，如果这个病人不吃东西，就会拉的更厉害。言下之意是病人原来也拉，但如果不吃东西的情况下，拉的会更厉害。但还存在另一种断句，就是“太阴之为病，腹满而吐食，不下自利，益甚时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这样也能讲的通，太阴病嘛，肚子胀，同时吐食物，即使不用泻下药，也是拉肚子的。拉的更厉害的时候，肚子就会疼（虚寒下利肚子可以不疼）。那么，看见肚子疼，估计是想通因通用一下，用点泻药。想不到，泄完之后，胸下都结硬了。
　　太阴病有脾虚和湿胜的因素不假，但历代注家认为太阴病还一定有虚寒的因素，本来根据中医基本理论，气主温煦，气虚则寒也没有什么问题。但关键是若认为太阴病只能是虚寒而不能有实证、热证的兼夹就会给理论研究和临床实践造成困惑。也导致在涉及同在太阴篇的桂枝汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证的理解时，都感到很难处理，因为这些条文显然描述的不是纯虚寒证，而是有实证的因素存在。
　　太阴病纯属虚寒的理解，在临床上也形成许多困惑，首先是湿热发黄证，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”一条，就没有明显寒的症状，仲景也明言“系在太阴”。所以说，太阴病，脾虚是前提，但完全可以有派生的湿热，甚至实热，也就是说太阴病完全可以合并湿热证，甚至实热证、腑实证。只有牢牢树立这个观点，才能解决好多理论和临床问题。比如，湿热内蕴的皮肤病，比如湿温病，比如湿热黄疸，此外，还有各种水液内停的痰、饮、水、湿之类，均属太阴病。甚至，小结胸、大结胸、所谓的五泻心汤证之痞，均有太阴病的因素。因为这些情况，都存在脾虚，都存在湿胜，也都有腹满的症状。所以，只要打破太阴只能纯属虚寒而不能有湿、热兼夹的执念，在理论研究和临床实践中就会立刻出现广阔的天地。比如，小建中汤是什么证，事实上是个太阳和太阴的合病，从麻黄汤到桂枝汤到小建中汤是一个动态的过程，表邪盛而里虚不甚者是麻黄汤，表邪偏重而里虚偏轻者是桂枝汤，表邪偏轻而里虚偏重者是小建中汤，纯虚劳中气下陷者是黄芪建中汤。此症的本质特点便是脾胃的营卫两虚，自然便是太阴病了，只不过这个是以虚为主，湿胜不明显而已。
　　此外，太阴病也是有表证或经证的。“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”，由于脾主四肢肌肉，故太阴表证的主要特点便是四肢烦疼。治疗上，既然名之为中风，则桂枝汤肯定是可以用的，但之所以四肢烦疼，说明有脾虚湿胜的因素。原来脉是涩的，说明营气不足，脉逐渐“长”了，说明营气在滋长，而阳微，则说明表邪渐退，正胜邪退，自然欲愈。既然有四肢烦疼是脾湿的因素，那么桂枝汤中加白术是否可提高疗效，理论上是可以的。
　　再如，《金匮要略》中的风湿证，其实也是太阴病的范畴。只不过，前述的太阴中风，是以脾内湿为主，而风湿，则是感受外湿为主。“病者一身尽疼痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”；“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”；“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”从这些条文中，我们可以看出，症状都以四肢烦疼为主，都有外湿的因素，有寒湿也有湿热，也有脾虚的因素。故治疗上不外乎麻桂解表，白术祛湿，四逆辈温脾，薏苡仁之类利湿热舒筋。不是太阴病又是何病？这也再一次证明了，一旦打通这一关节，以六经辨证融会贯通伤寒、温病和杂病并非难事。
　　此外，再如狐惑病，也以脾虚湿热为主，以甘草泻心汤主之，也属太阴病范畴。
　　再如，五泻心汤证，均有湿热的因素，也多有脾虚的因素，同时有痞满（以痞为主）的因素，岂非太阴病。而且这些病均不适合用下法，也说明其太阴病属性。
　　再如水热互结的大泻胸汤证，痰热互结胃脘的小泻胸汤证，均有下后脾虚，湿热内胜的因素，也可归于太阴病。
　　从这里，也得到一个启发，太阴病的禁下，当属寒下法。而泄热逐水法，温下法，当非所禁。
　　总而言之，太阴病，脾虚为本，湿贯穿始终，兼有热、实则为常见之变局。
　　少阴篇
　　“少阴之为病，脉微细，但欲寐”为少阴病提纲，可见少阴病实质是营卫俱虚极（血液循环功能障碍）同时伴有中枢神经兴奋性降低，抑制性增强。这种情况多见于老年或体虚者发生外感之后；或病原体毒力过强，迅速造成机体功能的整体性衰竭；或理化因素刺激，如吸入（摄入）强烈抑制机体代谢功能或抑制中枢神经的毒素以及严重冻伤等；或年老患者伴有严重大脑退行性病变者。总之，血液循环障碍导致的代谢水平降低和大脑兴奋性的下降，是少阴病的主要特点。
　　若仅仅为上述观点，则大多数伤寒家还是可以达成共识的，因为这丝毫不妨碍他们在全身性虚弱的基础上再人为地加一个提纲中并不存在的“寒”。但存在争议的地方是，少阴病篇里固然有不少表现为“四逆”并使用附子干姜等温阳药为主治疗的条文，同时也大量存在描述虚性亢奋的条文，这些症候尽管均有“虚极”的因素为少阴病无疑，但他们却不表现为寒性的“四逆”，相反表现出一系列“热”的征兆如咽喉痛、吐脓血、便脓血一身手足尽热等，或者表邪为中枢神经虚性亢奋的情况如“心烦不得卧”。用药中也不乏寒性的方剂如猪苓汤、大承气汤、黄连阿胶汤等。因此，我们不认为但凡少阴病就必须是里虚寒的四逆证，相反少阴病同样也是有寒、有热、有表、有里的。
　　少阴表证：
　　少阴表证即麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证，本证其实就是太阳表证下焦虚寒（尺中脉微）禁汗的病例。但禁汗是禁用麻黄汤类单纯发汗，并不是禁止扶正解表之法。用麻黄加扶正之药，就变成少阴病的汗法了。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病刚发，则外感之邪重，自身本虚之阳气尚未受到外邪之重创（相对于得之二三日而言），此时本着早期治疗的原则，采用麻黄附子细辛汤以期一举祛邪，从而保存正气。反发热，是说，少阴病本属虚证，应当不发热（这里是指表证的恶寒发热），或者说结合后面的脉沉也不应该发热，那么反发热了，就说明确确实实是有表证了。而脉沉，则与表证不符合，说明卫气不能出表抗邪，出现阴阳不能相应的情况。故不能用常规的解表法如麻黄汤、桂枝汤之类，而使用麻黄附子细辛汤。方中麻黄发表，但伤阳最速，少阴本虚之人，再发汗则恐大汗亡阳，变为“汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证了。此时，减少麻黄剂量（麻黄汤中用三两，这里用二两），加附子振奋心肾之阳气，一方面卫气足则可一鼓而祛邪，同时防止过汗亡阳以致虚脱，乃一举而两得。本方中用细辛，则大有深意，盖细辛色黑，能禀少阴肾中之阳气而行于太阳之经，散肺中寒饮而止咳逆，散头中寒湿而治头痛、鼻渊，散全身骨节中寒湿而止身痛，用于此证，正不二之药。如张隐庵曰：“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，禀少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水府。水气相通，行于皮毛，皮毛之气，内合于肺。若循行失职，则病咳逆上气，而细辛能治之。太阳之脉，起于目内，从巅络脑，若循行失职，则病头痛脑动。而细辛亦能治之。太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓，少阴之气不合太阳，则百节拘挛。节，骨节也。百节拘挛，致有风湿相侵之痹痛。风湿相侵，伤其肌腠，故曰死肌。而细辛皆能治之。久服则水精之气，濡于空窍，故明目，利九窍。九窍利，则轻身而长年。”《长沙药解》则说：“细辛温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。其诸主治，收眼泪，利鼻壅，去口臭，除齿痛，通经脉，皆其行郁破结，下冲降逆之力也。”二人之注解，张氏重在细辛汲少阴之阴精而上濡于太阳，为从里出表，主升；黄氏重在细辛降肺胃之水饮逆气而下注于大肠膀胱，为从上到下，主降。综合二人注释，则可理解细辛升清降浊，表升里降的特性而成一循环。
　　此外，细辛之使用尚有深意，细辛散寒解凝，所散之寒深，所解之凝重，若寒邪凝于里部，深达肝肾之下，血脉之中，脉见关尺部沉而紧甚，则非此不能治。乌梅丸、当归四逆汤、大黄附子细辛汤，麻黄附子细辛汤用细辛，皆是此意。下部寒凝解则阳气津液流通，故曰辛以润之
　　而麻黄附子甘草汤，则是“得之二三日”之后的事了。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”少阴病本身阴阳两虚，得之二三日后，本虚之阳气受外邪消耗较多（和“始得之”相比），此时，发汗就要比始得时的力量要轻，否则阳气承受不了。本方去细辛，则麻黄没用细辛相助，发汗之力就减弱了些，因为前面说了，细辛能把少阴肾之阳气、津液上输给太阳经以供发汗。而加甘草，则更可缓和发汗之力，甘草缓和药性嘛。此外，甘草尚有补益作用，可以扶助正气，此外，现代医学认为甘草能增加水钠潴留，有助于保持血压，血容量的稳定，从而防止虚脱的发生。这里有一个疑问，“二三日无里证”，这个“里证”到底指的什么？是指少阴病的畏寒肢冷、脉微细、但欲寐吗？答曰非也，没有这些证，还不能诊断少阴病了呢。这里的里证是指胃肠的症状。有三种情况，一种是下利清谷，若出现下利清谷，则再有身疼发热，也得先救其里；第二种情况是少阴急下证。如果少阴病本身就阴阳极虚，若再兼有阳明热结于肠胃，则燥屎可迅速把仅存的阴津消耗殆尽。此时必须急下，而不能发汗再伤津液。第三种情况是严重的里虚寒，发汗本来就容易引起虚寒腹满，若本身就有虚寒腹满，则发汗不宜。这三条，就是“二三日无里证”的真实含义。
　　临床中少阴病的发热，并不一定都是低热，也可到3940度，但无一例外的是患者主观感觉却是明显的恶寒，而不感到发热，面色也是苍白的或戴阳的，很少有红赤。
　　曾治疗一例病人，男性，七旬上下，无诱因突发恶寒，头痛，项强，困倦嗜睡，家人诉其整天都在睡觉，和未病时完全不同，无发热，测体温不高，脉紧细无力。首先除外是不是有脑血管问题，急做头颅CT，提示腔隙性脑梗塞，无新发大面积脑梗病灶，查血象、肝肾功能、电解质均无异常。予葛根汤原方加茯苓、白术、附子，二剂豁然而愈，患家甚以为神。
　　举这个病例就是要说明，少阴病表证没有什么神秘的，太阳病伴里虚就是少阴病，治疗上也简单，治疗太阳病的方剂中加上茯苓、白术、干姜、附子之类就可以了。附带说明一下，葛根加苓术附汤是日本经方派的一个常用方剂，用于治疗颈项强痛为代表的多种疾病，临床应用频率甚至比葛根汤本身还高。
　　少阴里虚寒证：
　　少阴里虚寒证是最典型的少阴病，大家最熟悉也最没有争议。其发病的原因，就是肾阳亏虚，温煦无力，或复有寒邪入侵，直接伤及肾阳而未形成表证的状态。本证虽都属虚寒，但由于病位和病理机制侧重点的不同，可表现为以四逆为主的四逆汤证、一身疼为主的附子汤证、以阳虚水泛为主的真武汤证以及虚阳外越的通脉四逆汤证。
　　四逆汤证：见条文“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病本来就有脉微细，但欲寐，这里再出现一个沉，难道原来的微细脉是浮脉吗？显然不是这样的。其实这一条是说，少阴病，没有表证的时候，主方就是四逆汤。前面不是说过吗，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”；“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”这里是说，如果是少阴病，既不是“始得之”，也不是“得之二三日”，就应当用四逆汤。脉沉是正常的，不沉才是反常的，这句强调脉沉，就是相对于前面的这两条说的。
　　附子汤证：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”；“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”此二条为附子汤证。“得之一二日，口中和，其背恶寒者”若反发热，则为麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，这里是背恶寒，说明患者要么没有表证，是纯里证，要么有表证，但属于外寒直伤心阳，故出现背恶寒。此时，温心阳是个主要问题。附子汤里，附子二枚，比四逆汤大了一枚，再加人参，参附合用，则温心阳，补心气之力更强。在白虎加人参汤里，也有“背微恶寒”的说法，说明用人参是冲着这个来的，此外人参还有和营血的作用（见桂枝新加汤），用在这里可以加强治疗身体痛的效果。第二条，则是纯粹的阴寒疼痛证，属于阳气本虚，外寒入侵复伤其阳，肢体，骨节寒凝的表现。那么，一个因寒而骨节痛的疾病，用茯苓、白术、芍药又是何意？难道有证据表明这个因寒而痛的病与脾虚还是水湿有关吗？让我们看一段古文，《灵枢周痹》：“帝曰善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰风寒湿气客于外，分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。可见，人体运行于机体之津液，受寒则会迫切而为沫即病理性水液停聚，沫得寒则聚，聚起来的沫压迫肌肉分裂，就痛了。这个解释有点别出心裁，我也不知道有没有对应的现代医学机理，希望后来人去研究。用茯苓、白术就是消除病理性水液。至于用芍药者，一则取其柔筋止痛，二则取其通络和营，三则取其滋阴而配阳，四则取其助苓术利小便而通阳。
　　真武汤证：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。后加减法：若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”首先，这是一个肾阳虚的病症，故说少阴病。二三日不已，至四五日，说明病程较长了。病程长有什么问题呢？一个是阳气的损伤更严重，另一个是说明外感的可能不止是寒邪，也可能夹有湿邪，湿性粘滞嘛。三则，即使没有外来湿邪，阳虚日久，必然会影响水液的气化运行，故真武汤证主要涉及的是肾阳虚水液气化不利的问题。腹痛，小便不利，是肾阳不足，水停下焦，膀胱不能气化，水湿阻滞膀胱气机所致。四肢沉重疼痛，自下利，是水湿漫延于四肢，阳气又不足所致。而自下利，结合前面的小便不利，也是肾阳虚不能温煦脾虚，小肠泌别清浊功能失司所致。故这个病，整体上就是肾阳虚为本，阳虚膀胱气化不利，而导致水湿内停，同时火不暖土，脾主运化水湿的功能也出现了障碍。严格说，少阴、太阴的因素都有。那么治疗上，附子壮肾阳，苓术健脾利水，白芍之用法，则与前附子汤相同，而在这里则更重在其和营利水。这个和营利水怎么讲，结合一点西医的观点，西医认为，要发挥利尿功能，首先要增加血容量，增加血容量则肾小球滤过率增加。而增加血容量就需要毛细血管扩张，白芍缓急，有舒张平滑肌的作用，故可以通过增加血循环来达到利尿的目的。用生姜者，说明真武汤证确实是太阴少阴合病，生姜在于从中焦源头上助卫气，以运寒湿。若单纯下焦的病变，是不用生姜的。加减法也是立足于水饮为患，若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两是温肺化饮；若小便利者，去茯苓，是因为小便利则邪有出路，加茯苓反而淡渗伤阳；若下利者，去芍药，加干姜二两，太阴篇说“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”，可见，对于胃气弱，下利的，需减去芍药。加干姜，则姜附并用，温脾而止泻；“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，是因为呕提示病位偏上，属于胃脘停饮，生姜则可化饮止呕，附子入下焦，在仲景方中未有用于中焦止呕的先例。此外，呕多夹有标热，也不宜再用附子。（临床实践中，若确为阳虚，附子也可不去。）
　　少阴咽痛证（少阴经证）：
　　少阴咽痛证其实为典型的少阴经证，《灵枢经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪（斜）走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股骨内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者：从肺出，络心，注胸中。”可见，咽喉为足少阴肾经的典型循行部位，若外邪侵入少阴，形成少阴经证者，首当其冲的就是出现咽痛。
　　“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”脉阴阳俱紧，说明寒邪束表，脉阴阳俱紧反汗出，则非太阳伤寒明矣，因太阳伤寒当无汗，这里汗出显然是里虚已极，阳不能敛阴所致的后果，自然就是少阴伤寒了。“法当咽痛”，说明寒伤少阴经，“而复吐利”则也是少阴阳气受损，不能敛阴的明证。与前汗出同。
　　“少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”这条也是少阴经证，足少阴经“其直者从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者：从肺出，络心，注胸中。”少阴经受邪，则咽，胸，心等部位均出现症状，从而有咽痛，胸满，心烦等。但少阴病为阴阳两虚，此条则是阴伤较明显的从阳化热证，此下利为阴虚热利，咽痛为阴虚咽痛，胸满心烦为少阴虚热所扰。故以猪肤血肉有情之品，又禀寒润之性，以清之、润之、养之、滋之，最适合于少阴真阴不足之虚热证。《长沙药解》：猪肤，利咽喉而消肿痛，清心肺而除烦满。伤寒猪肤汤治少阴病下利咽痛，胸满心烦者，猪肤、白蜜清金而止痛，润燥而除烦，白粉涩滑溏而收泄利也。肺金清凉而司皮毛，猪肤善于清肺，肺气清降，浮火归根，则咽痛与烦满自平也。
　　“少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”二三日什么意思，就是说得了少阴病有两三天了，才开始出现咽痛，二三日说明外邪逐步轻了，正气耗伤则多了，还有伤阴化热的意思。所以，这个证当从少阴经证，阴虚有热毒所致咽痛来理解。甘草《本经》讲：“主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒，久服轻身延年。”本方中用它，主要是取其治疗“寒热邪气，解毒”的作用。而且甘草甘而可补，也适合与少阴病阴阳两虚的特点。桔梗汤则是桔梗加甘草，《长沙药解》认为：“桔梗味苦、辛，入手太阴肺经。散结滞而消肿硬，化凝郁而排脓血，疗咽痛如神，治肺痈至妙，善下冲逆，最开壅塞。桔梗破壅塞而行腐败，生甘草泻郁热而清肺金也。”
　　“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”本病咽喉炎症较重，估计属于扁桃体重度肿大，脓肿之类。本方以半夏散结排脓，是扁桃体三度肿大堵塞气道时唯一的内科手段，用苦酒（醋）作为溶媒，同时有收敛兼杀菌之效，鸡蛋清含卵白蛋白等多种成分，能在粘膜局部形成保护膜。在不用外科切开排脓及没有抗生素的时代，这个方子可以说是非常有创造性的。
　　“少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。”本证可以说是少阴经证中唯一的寒化证，属于寒邪直接侵袭少阴经咽喉部位引起的病症。本方以桂枝散寒，半夏开结，故可治疗少阴咽痛。
　　总观少阴咽痛诸条，我们可以得出如下结论：一、在张仲景看来，咽痛就是少阴经病，而不是后世认识的肺系的病变。张仲景用桔梗、甘草、半夏之类，也是从少阴的角度来使用的。二、由于少阴病具有阴阳两虚的特点，故外邪从阳化热和从阴化寒二者都有，故咽喉痛也就有寒有热。但少阴以虚为主的特点，决定了治疗咽痛，特别是热化证，要特别注意以清润滋养之品为主，而不是采用膏、知、芩、连之类针对实证的药物，相反却使用了猪肤、鸡蛋清等血肉有情之品。从《伤寒论》辨三阳三阴病脉证并治全文来看，少阴病血肉有情之品使用是最多的，如人尿、猪胆汁、阿胶、鸡蛋清、鸡子黄等。可见，病到少阴，确实是真阴已亏，滋养真阴的治法早在仲景时代就有这个趋势了。张景岳重用熟地峻补肾脏真阴，可以说是师仲景法而不泥仲景之方的典型代表。三、少阴经证之咽痛可轻可重，由于仲景经方体系中，并无肺系疾病导致咽痛的提法，而是一概归结于少阴，故咽痛就是外邪侵袭少阴经的症状之一，既可见于初起，又可见于久病，并不一定要必然理解为肾阴亏虚，阴虚火旺，而是也包括外邪所致的实证。
　　少阴热化证：
　　猪苓汤证：
　　“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”本条是少阴病下利六七日后，伤阴化热，同时出现水热互结，循经上扰心神的现象。在这一条中，我非常赞同刘渡舟老先生说法，故直接引用之：
　　“这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。‘少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者’，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不居。猪苓汤证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第236条：‘若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。’已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。猪苓汤‘泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。’这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。”
　　这里要说明的是，本条的心烦，不得眠是水热互结，热饮扰心所致的，与黄连阿胶汤肝火扰心不同。
　　少阴三急下证：
　　少阴三急下证，本质上就是少阴病基础上的阳明腑实证。因为少阴病阴阳两虚，故一旦出现阳明病，则要比单纯的阳明病危急的多。阳明腑实证的主要危害是伤耗津液，在单纯阳明病，由于阳明为多气多血之经，故出现腑实证有时可以下不厌迟（除了阳明三急下证）。但一旦少阴病出现阳明腑实证，则阳气阴精本已虚极，若有燥屎片刻之间即可将津液耗尽而人亡，故少阴病只要出现腑实证就一定是急下证。
　　“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”这一条类似于《内经热论》中少阴经病的描述：“五日，少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”得之二三日，是已有一定病程，存在一定的化热伤阴现象，此时，出现口燥舌干，则为少阴热化证无疑。内经说“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”，根据内经逐日传经的表达习惯，少阴热化证自然是要用下法了。但笔者认为，是否一定用大承气汤则未必，若确认有燥屎，则必须大承气汤。若以胃中燥热为主，调胃承气汤可用。如“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，此条实为少阴病，最后出现胃气不和，谵语的，就采用了调胃承气汤来治疗。
　　“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”这一条，是燥屎结于肠胃，少阴津亏不能涵木，引动肝脏龙雷之火冲逆。龙雷之火因燥屎阻隔而不得越，故冲击心胃则心下必痛，火迫肝之真精外泻则自利清水，色纯青。此万分危急之证，故急下之。（可能为西医完全性肠梗阻，或某种急性胃肠道传染病）。
　　“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病六七日，真阴伤耗已甚，若再加腹胀，不大便，则为腑实证无疑，故急下之。
　　从这些条文可以看到，少阴病为虚寒证是没用道理的。从提纲可以看出，脉微细，但欲寐只是一种精气虚极的状态，而且是阴阳双虚。这时候，阴虚为主要矛盾还是阳虚为主要矛盾必须分开，只认识到阳虚而认识不到阴虚显然是不够的。
　　少阴病便脓血证：
　　《素问水热穴论》云“肾者，胃之关”，中医基础理论又认为“肾司二便”，少阴病本为阳气阴精亏虚，下利日久则阳损及阴，血络受损，加之肾虚滑脱不固，就会出现便脓血的现象。
　　“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”本条就是肾阴阳俱虚，固摄无力，大肠滑脱而便脓血。以赤石脂固摄下焦，干姜温摄中焦，粳米留恋水谷，共奏温涩固脱之功。
　　“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。”本条腹痛是肠中阴血受损，营络不和所致，小便不利，是大便滑脱，津液不足之故。故以桃花汤固摄大便，填镇下焦，则腹痛可愈，脓血可止，小便可通。
　　“少阴病，下痢便脓血者，可刺。”本条便脓血，以化热较重，故可针刺以泄热。