辨证治疗急慢性支气管炎体会

　　支气管炎是由细菌、病毒以及物理或化学刺激等因素引起的支气管炎症。发病季节以冬春多见。根据病程的长短，分为急性和慢性两种。咳嗽是本病的主要症状，部分病例有气喘。本病是一种常见病、多发病，可并发肺气肿、肺心病等。属中医学“咳嗽”、“痰饮”、“咳喘”等范畴。
　　中医学认为，支气管炎的发生和发展与外邪的侵袭以及与肺、脾、肾三脏功能的失常有关。
　　1。急性支气管炎
　　急性支气管炎多因人体血气不足，卫外失护，复加外感时邪所致。外邪以风寒为主，风寒束肺，肺气壅遏不宜，肃降失常，以致咳嗽、气喘、恶寒等症。若风寒化热或风热袭肺，可见咽痛、发热、咳痰黄稠等热象。
　　若肺气虚弱，卫外不固，经常遭受外邪侵袭，以致咳嗽反复发作，逐渐形成慢性支气管炎。也有年老体弱者，脾肺气虚，以致痰饮内聚，停蓄于肺，引起长期咳喘而成为慢性支气管炎。在本病病程中，往往外邪引动痰饮，导致咳喘加剧，而脾肺气虚，痰饮停肺，又是容易招致外邪侵袭的内在原因。因此，本病的临床过程多表现为反复的外感及咳喘的发作与加剧。久病之后，常由脾肺而损及肾，导致肾气亦虚；肾虚则失于摄纳，故本病晚期常有短气喘息，动则尤甚等肾不纳气的表现。肺为娇脏，主气，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，直接与外界气候环境保持相通，如果肺的功能健全，则抵抗外邪机能旺盛，尽管四时气候有不正常的变化，也不能致病。如果身体缺乏锻炼，皮腠松弛，机体抵御外邪机能低下，当有非其时的气候变化时，外邪侵袭肌表，肺为气体出入之道，肌表受邪，则肺气不宣而出现风寒、风热或燥热咳嗽，此多属实证。
　　（1）临床表现：急性支气管炎咳嗽是主要症状，开始为刺激性干咳，同时常伴有胸骨下疼痛和紧闷感。1～2天后咳出少量黏痰或稀薄痰液，以后咳嗽即渐趋松动，痰量增加，并逐渐转变为黏液脓痰。全身症状有畏寒、发热、头痛、全身酸痛不适等。发热常在3～5天后消退，但咳嗽可以延长到数星期。急性支气管炎在早期无肺部异常体征，随后两肺可听到粗糙的呼吸音，偶可听到散在干湿啰音。
　　（2）主证分析
　　咳嗽、咯痰是本病的主要症状，多数由于外邪犯肺或脾虚生痰引起。外邪或为风寒，或为风热，或挟燥邪。风寒者咳嗽痰白而稀，从热化则痰由白而转黄。风热者咳嗽痰黄而稠。挟燥邪则多干咳少痰。脾虚则咳嗽痰多，病程长。
　　咳喘。急性支气管炎多由外感风寒，肺气阻塞，肃降失常所致。
　　（3）辨证施治
　　风寒型
　　主证：咳嗽，痰白清稀，恶寒，发热，头痛鼻塞，喉痒声重，全身酸痛，无汗，脉紧浮，舌苔薄白。
　　治则：疏风散寒，宣肺化痰。
　　处方：紫苏9g，前胡9g，姜半夏9g，杏仁泥9g，陈皮9g，鲜芦根30g，桔梗9g，桑叶9g，生姜3g。
　　方解：风寒之邪侵入皮毛，寒为阴邪，其气闭塞，阳气内郁不能外达，卫外之气被郁，因而产生恶寒。方中紫苏辛温肃肺，疏风散寒；杏仁宣肺止咳；桔梗辛开宣肺为主药；前胡宣肺镇咳；鲜芦根、桑叶疏风解表；半夏、陈皮化湿止咳（不宜过早使用）；生姜辛温肃肺、散寒止咳。诸药合用疏风散寒、宣肺化痰。素有痰饮复感风寒加麻黄2g，桂枝5g，细辛1。5g，五味子6g，干姜3g。
　　风热型
　　主证：咳嗽，痰黄稠，发热，咽痛，口干思饮，恶风，便秘，脉浮数，舌苔薄白或薄黄。
　　治则；清热疏解，肃肺化痰。
　　处方：桑菊饮合苇梗汤加减：鲜芦根15g，白菊花12g，薄荷5g，苏子6g，杏仁泥9g，青连翘12g，金银花9g，知母9g，霜桑叶9g，青竹茹9g，瓜蒌12g。
　　加减：咳重者加贝母9g，麻黄2g，生石膏15g，黄芩9g。
　　方解：方中桑叶、菊花、薄荷疏风解表，宣透风热，为主药；杏仁、苏子、知母、瓜蒌清咽喉，宣肺利胸膈、止咳祛痰；连翘、金银花清热解毒；鲜芦根清热生津，肃肺止渴。诸药合用，共奏疏解清热、宣肺止咳之效。
　　风热上受，首先犯肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛，此方效果较好。
　　肺燥型
　　主证：干咳少痰，痰不易出，喉痒，鼻燥咽干，口渴唇干，或痰中带血，脉数，舌赤少津，苔薄黄。
　　治则：清燥润肺，生津止咳。
　　处方：石斛黛蛤散加减：鲜石斛15g，贝母9g，桑叶9g，黄芩9g，黛蛤粉（布包）12g，沙参9g，苏子6g，鸭梨1个，杏仁泥9g，知母9g，枇杷叶9g。
　　加减：咳血者加鲜茅根12g；痰多者加天竺黄9g；恶心加竹茹12g。
　　方解：方中鲜石斛、沙参养阴生津肃肺；黛蛤粉宣肺豁痰；杏仁、苏子降气镇咳；枇杷叶、贝母镇咳化痰；桑叶、黄芩清肺热肃化；知母、鸭梨养阴生津、肃肺止咳。全方以清燥润肺、生津化痰止咳为主。
　　肺热型
　　主证：咳嗽、咳黄痰，或气促喘逆，胸痛，可兼有发热、口渴，脉滑数，舌红苔黄。
　　治则：清肃化痰，止咳平喘。
　　处方：麻杏石甘汤加芦梗汤加减：麻黄9g，生石膏24g，杏仁泥9g，知母9g，苏梗、苏子各6g，全瓜蒌15g，金银花12g，贝母9g，竹茹12g。
　　方解：湿热蕴蓄，风邪闭于肺络，以致咳喘，方中以麻黄辛开肃化；生石膏清热肃化，生津止渴；杏仁宣降止咳；知母生津养阴；竹茹、贝母肃肺化痰；瓜蒌软坚宽胸、化痰。此方为清肃化痰、止咳平喘之剂。
　　2。慢性支气管炎
　　慢性支气管炎是一种常见病、多发病，多发于感冒、急性气管炎之后，属中医学“咳嗽”、“痰饮”、“气喘”范畴。
　　本病的病位虽然表现在呼吸道，但其病变实质却在肺、脾、肾三脏。若外邪犯肺，引起肺肃降功能紊乱，致肺气上逆而成咳嗽；若久咳伤肺，肺气亏虚，损及脾、肾和心脏功能。脾虚不能运化水湿，水液代谢功能失常，产生痰湿，上贮于肺，以致因痰而咳；若肺病日久，可使肺气虚损，进一步导致肾阴受损，肾气不足，肾不纳气，并由于水液调节障碍，以及水饮上凌于肺，因而咳喘发作。所以慢性迁延期多属于虚证或虚中夹实证。虚和实是互相联系、互相影响的，尤其对老年人来说，体质已虚，受邪后更易引起反复发作，以致虚实夹杂，形成恶性循环，使病情逐年加剧。
　　针对慢性支气管炎的辨证论治，本人强调应该掌握标本虚实、轻重缓急的原则。一般说来，在急性发作期，重点治肺，宜用宣肺、祛痰、止咳平喘，并区分偏寒、偏热，予以温肺或清热。当病情缓解时，应着重扶正培本，以健脾益肾为主。虚中夹实者，当标本并治，攻补兼施，用扶正祛邪的方法。具体证治，具体分析。
　　（1）辨证分型
　　痰湿型
　　症见：咳嗽痰多，色白质稀，胸闷气憋，或纳呆，便溏，脉滑缓，舌苔白腻（湿痰泛于上下，脾失健运，肺络失肃遂发咳嗽）。
　　治则：燥湿化痰。
　　处方：杏仁泥9g，姜半夏9g，苏梗6g，生紫菀9g，生薏苡仁15g，广陈皮12g，茯苓12g，炒枳壳9g。
　　方解：本方是一首化痰和胃的基本方剂。方中用姜半夏之辛温刚燥，以燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕；广陈皮辛燥，理气化痰；因为气行则湿化，气滞则痰凝，这里用广陈皮调理气机，使气顺痰化。痰因湿聚而成，湿去则痰自不生，故以茯苓、薏苡仁渗湿健脾，配半夏除痰之标，亦健脾而清理生痰之源。甘草助湿，故慎用。用苏梗开肺气，止咳；紫菀止咳；枳壳理气和中。
　　痰热型
　　咳嗽痰多，痰色黄稠，或黄白相间，痰不易咯出，胸闷咽干，口渴溲赤，大便干燥，脉弦滑数，或滑数，舌苔黄腻。
　　辨证：热邪伤肺，清肃失令，以致咳嗽。
　　治则：清热肃肺，化痰止咳。
　　处方：清金化痰汤及芦梗汤加减。
　　药物组成：鲜芦根12g，杏仁泥9g，贝母9g，知母9g，瓜蒌12g，生桑白皮9g，天竺黄9g，竹茹9g，苏子6g，天花粉9g，鲜石斛9g。
　　方解：本方石斛、芦根清热生津，肃肺止渴；杏仁、苏子宣降止咳；竹茹、贝母、天竺黄清热化痰；瓜蒌、桑白皮宽胸泄肺，止咳润肠。本方为清热肃肺、化痰止咳之剂。咳血加鲜茅根12g，藕节12g；胸满加金沸草9g，瓜蒌12g；痰色黄、过多加甜葶苈子9g。
　　杨思雯，张其慧，屠连茹主编。中国百年百名中医临床家丛书屠金城。北京：中国中医药出版社。2007。第197202页。