白芍竟有泻下导滞作用？从援绝神丹的神。。。

　　第1393期
　　作者张成铭江苏省中医院
　　编辑段瑞校对许红
　　援绝神丹出自于清代陈士铎所著《石室秘录》，主治痢疾痢下不止。上海名老中医裘沛然先生在《壶天散墨》中两次推荐，盛赞该方疗效神奇，此外也有运用援绝神丹治疗久治不愈的痢疾、腹泻而取得良好疗效的文献报道。笔者查阅《石室秘录》原文，援绝神丹所用的药物实属平常，并无治痢的特别药物，其与一般处方所不同者，在于方中白芍、当归的用量特别大，均有二两之多，是其他药物用量的十倍，对此，陈氏在方后的解释是“此方妙在用白芍，当归至二两之多，则肝血有余，不去制克脾土，则脾气有生发之机，自然大肠有传导之化。”仅此一条，相信阅者多难以信服，盖养肝血之药，除归芍外，还有许多，如枸杞子、旱莲草、熟地黄等，是否重用之后均有此等功效？答案显然是否定的。方中虽然还有枳壳、槟榔、甘草、滑石末、广木香、萝卜子诸药，有理气化湿之功，但不足以解释此方的卓著疗效。不过，机理虽然不明，援绝神丹是治疗痢疾重症的一张奇方，还是给笔者留下非常深刻的印象。
　　2009年有幸忝入全国中医临床优秀人才研修班，重温经典，细读《石室秘录》。方知，援绝神丹之名，在该书中，只有一处（详见上述），而援绝神丹之方药则还见于另一处，即《卷二通治法》中，原文曰：“天师曰：通治者，因其通而通之也。如人病下痢者是。痢疾之症，多起于暑天之郁热，而又感以水湿雨露之气以成之。红白相见，如血如脓，甚者如屋漏水，如鱼冻水，里急后重，崩迫痛疼，欲下而不能，不下而不快，一日数十行，或一夜数百行，或日夜数千行，气息奄奄，坐而待死，此通之病也。若骤止其邪，则死生顷刻；不止其邪，则危绝如丝；欲补其气，则邪气转加；欲清其火，则下行更甚。此时惟有因势利导之法，可行于困顿之间。或疑人已气虚血败，更加利导，必致归阴。不知邪气一刻不去，则正气一刻不安。古人之痢疾无止法，信不诬也。方用白芍三两，当归三两，萝卜子一两，枳壳三钱，槟榔三钱，甘草三钱，车前子三钱，水煎服。一剂即止，二剂全安，可用饮食矣。（〔批〕此方前已有了，止分两不同耳。多车前子一味。）
　　此方之奇而妙者，全在用白芍、当归。盖水泻最忌当归之滑，而痢疾最喜其滑也；芍药味酸，入肝以平木，使木不敢再侵脾土；又有枳壳、槟榔，消逐其湿热之邪；又加车前子，分利其水湿，而又不耗真阴之水，所以功胜于茯苓也。尤奇者，在用萝卜子一味，世多不解。盖萝卜子味辣，能逐邪去湿，又能上下通达，消食利气，使气行于血分之中，助归、芍以生新血，而祛荡其败瘀也。少加甘草以和中，则无过烈之患。此奏功之神奇，实有妙理耳。
　　此处方药与《卷六痢疾》条下稍有不同，多一味车前子，少滑石末、木香，药量上萝卜子量一两，而白芍、当归的量更大，达三两。陈氏认为，痢无止法，故治疗当“因势利导”“通因通用”，换言之，此方的功用也就应该是通因通用。但此方中并无一般本草所认为的泻下之药，是以陈氏勉强归于“当归之滑”。笔者经过多年的临床实践及文献学习认为，实则不然，本方所用之“通药”不是当归，而是白芍，方中的大剂量白芍有泻下导滞之功，白芍在本方中的作用不在于“入肝以平木，使木不敢再侵脾土。”而在于泻下导滞，缓急解痉。
　　关于白芍的功用，历代本草都没有明确记载有泻下作用，现代《中药学》教材亦然，所以一般学子只知道白芍的功用是养血柔肝，缓急止痛，和桂枝同用能调和营卫。而笔者所以认为白芍有泻下导滞的作用，也是经历过一个学习、实践、验证的过程。
　　曾记《天津中医》1996年第3期有文《明轩单方述验》云：重用生白芍通便治便秘是家传验方，白芍用量需大，20～50g方能显效。笔者学习其经验，用之临床，果然如此，对大部分便秘都有很好的疗效。自此以后，笔者十多年来在临床上凡病者有大便干结者，均在处方中重用白芍，药后即能取得首治疗效。查阅文献，魏晋以前，赤芍白芍不分，本经论芍药云：“芍药，味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”认为芍药有“破坚积”作用。仲景在《伤寒论太阴篇》中有条文“太阴为病，脉弱，其人自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”文中将芍药与大黄并提，已寓及芍药有泻下之功，但对“易动”之因又归因于“胃气弱”。麻仁丸方中虽然有芍药，但同时也有大黄，麻仁，所以应当说仲景虽然有所提示但并未明言芍药有泻下作用。宋以后本草将芍药分为赤芍、白芍，并归纳芍药功效得出：“芍药白补而赤泻，白收而赤散”（成无己），都不认为白芍有泻下作用，即使将芍药甘草汤用于治疗便秘，在解释上也是归功于白芍的养阴润燥之功。之所以如此，可能与白芍的泻下通便作用在常规用量下反应不出，需大剂量才能显示出来有关，是以多年来医家一直将白芍作为补血养阴药。而明确提出芍药有泻下作用的则是清代的陈修园，他在《神农本草经读》芍药条下云：“芍药气平，是夏花而禀秋金之气；味苦，是得少阴君火之味，气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也。”在《时方歌括》中论人参养荣汤的组方机理时对芍药的论述更加详尽：“芍药苦平破滞，本泻药，非补药也。若与甘草同用，则为滋阴之品，若与生姜、大枣、肉桂同用，则为和荣卫之品，若与附子、干姜同用，则能急收阳气，归根于阴，又为补肾之品。虽非补药，昔贤往往取为补药之主，其旨微矣按神农本经云，芍药气味平苦无毒，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，止痛，利小便，益气。原文只此二十九字，后人妄改圣经，而曰微酸，是没其苦泄攻坚之性，而加以酸敛和阴之名，则芍药之真面目掩矣，不知古人用法或取其苦以泄甘，或取其苦以制辛，或取其攻利以行补药之滞，皆善用芍药以为补，非以芍药之补而用之也。但芍药之性，略同大黄，凡泄泻必务去之，此圣法也。本经不明，宋元以后，无不误认为酸敛之药，不得不急正之。”
　　陈修园明确提出“芍药（指白芍，从《神农本草经读》芍药条下最后有言‘今肆中一种赤芍药不知何物之根，为害殊甚’可知）之性，略同大黄”，是“攻下之品”“本泻药”。陈氏之论，从临床实践来看，有其正确的一面，但由于他矫枉过正，否认白芍的补益作用，更没有指出芍药的泻下作用与用量之间的关系，因而，他的“芍药本泻药”的观点，淹没于浩瀚的文献之中，多年来没有得到广泛的认同。
　　白芍有补血养阴作用，是中医常识，文献有关芍药甘草汤（方中芍药用白芍）治疗便秘的报道屡见不鲜，则从临床上证实了白芍的泻下作用。这就说明，白芍的功用有两个方面，既能补血养阴，又能泻下通便，而补泻的转换，就在于用量的变化，即一般剂量功在于补，大剂量则偏重于泻。
　　笔者之所以在此论证大剂量白芍的泻下作用，就在于援绝神丹的神奇疗效实与白芍的这一功能有着密切的关系。
　　中医有通因通用之法，但在举例解释时均以临床上少见的热结旁流为例，以致学生对通因通用，缺乏实际的体会，实际上通因通用的治法更多的是运用在腹泻痢疾的治疗中。
　　腹泻与痢疾均有急慢性之分，以湿热为其主要病因是临床共识，易为忽略的是其中“滞”的因素。滞有轻重之分，轻者不为人所觉，对治疗影响也不大，重者则不容易痊愈、反复发作，所以治疗腹泻痢疾，古今均有泻下导滞一法。而引起滞的因素，最易于识别者为食积，以便下有伤食气味为其特征，其他的如湿热、痰浊、恶血、水饮等均能滞于肠道而致泻下不止，但因其表现不典型，常不易为人们所认识。实际上举凡大便臭秽气重，解而不爽，便后仍然欲便，或者泻下物滞缸，不易冲刷，或者泻后痛缓，泻后反觉舒适，所谓“利反快”等均是有滞的表现。
　　在《当代名中医临证精华慢性腹泻专辑》中，至少有4篇文章专门论述了泻下法在慢性腹泻中的运用经验，分别是王少华的《宜先行通腑，勿率用兜涩》，衣震宸的《峻下留饮，久泻秘钥》，洪哲明的《久泻重痰瘀，荡涤乃要策》，严苍山的《峻逐寒积愈久泻，三物备急建奇功》。文中不约而同地指出，邪气积滞肠间隐曲不去是泄泻不愈的重要原因，只有祛除这些才能使泄泻痊愈，祛除的方法就是运用有泻下导滞作用的药物，腹泻痢疾用下法祛逐邪滞，临床并无疑虑，对运用大黄、牵牛子甚至甘遂、大戟一类的泻下药人们自然一看就明白，而对白芍作为泻下药的就少有认识，这也造成了即使这样用了也不能自圆其说，在处方机理的阐述上解释得勉勉强强，除了本文所论的援绝神丹外，最明显的就是历版《方剂学》教材必选的治痢名方芍药汤。
　　芍药汤出自《素问病机气宜保命集》，其组成为：芍药一两、当归半两、黄连半两、槟榔、木香、甘草（炒）各二钱、大黄三钱、黄芩半两、官桂二钱半。本方以芍药为名，且芍药的用量是其他药物的1～8倍，以芍药为主药必然无疑。而七版方剂学教材的“方解”则是这么写的：“本方证是由湿热壅滞肠中，气血失调所致。湿热下注大肠，搏结气血，酿为脓血，而为下痢赤白；肠道气机阻滞则腹痛、里急后重；肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数等俱为湿热内蕴之象。故治宜清热燥湿，调和气血之法。方中黄芩、黄连性味苦寒，入大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。重用芍药养血和营、缓急止痛，配以当归养血活血，体现了‘行血则便脓自愈’之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑；木香、槟榔行气导滞，‘调气则后重自除’，四药相配，调和气血，是为臣药。大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现‘通因通用’之法。方以少量肉桂，其辛热温通之性，既可助归、芍行血和营，又可防呕逆拒药，属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药，与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。诸药合用，湿去热清，气血调和，故下痢可愈。本方立意不在止痢，而重在治其致痢之本。其配伍特点是：气血并治，兼以通因通用；寒热共投，侧重于热者寒之。此方与一般纯用苦寒以治湿热下痢之方不同。”
　　由于不识芍药在方中的泻下导滞作用，方解者不得不把芍药的君药地位罢除，改之以黄芩、黄连，而对芍药的功用则勉强以刘河间“行血则便脓自愈”的说法来解释。
　　由于大剂量白芍有泻下导滞作用，所以援绝神丹方中以之为君，且用量数倍于方中其他药物，这是援绝神丹治疗慢性痢疾或者泄泻取得神奇疗效的关键。同时也说明，援绝神丹也只是对有积滞的慢性腹泻或者痢疾才能有神奇的疗效。
　　白芍的泻下导滞作用确定无疑，需要注意的是，白芍与大黄之类的泻下药又有所不同，一是白芍有养阴补血之功，能润肠增液，是能补能泻或者说补泻兼施的药；二是白芍有缓急解痉之功，能缓解肠道紊乱的传导规律；三是量大方有泻下的效果，一般用量需30g以上；四是白芍性味不及大黄苦寒，无大黄的清热泻火之功。
　　近年来临床上屡有大剂量白芍治疗便秘、肠易激综合征、溃疡性结肠炎的报道，这些疗效的取得显然与大剂量白芍的泻下导滞功用有关，但同时也与应看到与白芍的缓急解痉、养血和营功能也相关，明白这一点，有助于我们临床用药上更加有的放矢。