黄芪桂枝五物汤治汗证瘾疹心悸发热

　　汪受传运用黄芪桂枝五物汤儿科治验举隅
　　汪受传（1946）男，南京中医药大学教授，博士研究生导师，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点学科中医儿科学学科带头人。现任南京中医药大学中医儿科研究所所长，兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近50载，医术精妙，尤善治小儿肺系疾病，见解独到。
　　黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》，原文载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，是治疗血痹的代表方。本方由桂枝汤去甘草、倍生姜、增黄芪而成，可补气通阳、益气温经、调和营卫。其临床应用不仅限于原方血痹范畴，但凡因气虚不能抵御外邪，出现营卫不和、气血津液失常、脏腑经络失养者，均可选用本方，所谓“有是证则用是药”。现代研究证实，黄芪桂枝五物汤具有抗炎镇痛，调节免疫，改善循环，促进神经修复等作用1，对符合其证候特点的糖尿病周围神经病变、关节炎、末梢神经炎、冠心病、中风后遗症等疾病均有良好的治疗效果23。汪受传教授近50年临证中深感惟有审查病机、辨证准确，方能执简驭繁。其在儿科临床运用黄芪桂枝五物汤颇有心得，认为只要患儿有神疲乏力、畏寒肢冷、面色少华等症，表现为气虚营弱者皆可以此为基础方，临床加减运用于汗证、瘾疹、心悸、发热、反复呼吸道感染等多种病证，现将其临床应用医案举例如下。
　　1汗证
　　患儿，男，13岁，2015年7月2日初诊。主诉：周身多汗1年余。患儿1年来全身汗出多，稍微活动则汗出沾衣，自感全身乏力疲倦，早晨起床困难，上课困倦，注意力尚能勉强集中，夜间入睡困难，臀部时感寒凉，周身酸胀不适，按揉后可稍缓解，时而恶寒，时而怕热，早餐纳食量少，中、晚餐纳食一般，二便调，平素性情急躁，易焦虑，不爱运动。咽稍红，舌苔薄白，舌质淡胖，脉平。肢凉，面色少华，形体瘦，心肺听诊阴性。身高182cm，体重64kg。心电图示：窦性心动过缓伴心律不齐，心率55次心脏彩超示：未见明显异常，二、三尖瓣S期可见少量血液反流。中医诊断：汗证。辨证为营卫不和、气阳不足，治以调和营卫、益气温阳、健脾助运，以黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减。处方：炙黄芪20g，桂枝4g，白芍10g，党参10g，茯苓10g，苍术6g，白术6g，陈皮3g，益智仁10g，砂仁10g，夏枯草12g，焦山楂15g，焦神曲15g，生姜3片，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎服。患儿服用上药4剂后，汗出渐少，神疲乏力好转，纳食改善，继续服用上药10剂，诸症皆明显改善。
　　按语：汗为阳气蒸化津液所得，是人体五液之一。患儿汗证病因不外虚实两端。虚者，因机体虚弱，失于固摄闭藏，导致津液外泄。实者，因邪滞脉阻，内有郁热迫津外泄。《小儿卫生总微论方诸汗论》云：“小儿有遍身喜汗出者，此荣卫虚也，荣卫相随，通行经络，营周于身，环流不息，荣阴卫阳，荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”本案例患儿证属营卫不和、气阳不足，是较为典型的体虚致汗。患儿平素脾胃失于健运，气血生化乏源，卫虚不固，营卫失和，以致气随津脱、气虚营弱、气损及阳，故见腠理开泄、周身多汗、纳少乏力、肢冷疲倦、恶寒怕热。用黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减以调和营卫、益气温阳助运。方中重用黄芪以补气健脾、益卫固表，合党参、茯苓、白术以加强益气止汗之功，桂枝温经通脉、白芍养血敛阴，二者合以调和营卫，增用益智仁、砂仁、苍术、陈皮、焦山楂、焦神曲等理气消食运脾之品，以助脾胃化生气血，佐以生姜、大枣助阳和营，共奏调和营卫、益气温阳之功，故临床收效迅捷。
　　2瘾疹
　　患儿，男，12岁，2012年11月26日初诊。主诉：躯干四肢风团时作1个月。现病史：患儿近1个月来躯干四肢时起风团，以后背、双肩为甚，瘙痒明显，数小时后可自行消退，食用鱼虾后易复作，纳食佳，大便干燥，二三日一行，小便调，夜寐偶有惊惕，皮肤瘙痒起风团时甚，畏寒肢冷，汗出正常，平素易感冒，咽红，舌苔薄白，面颊唇红，脉弱。心肺听诊阴性。西医诊断：荨麻疹；中医诊断：瘾疹，辨证为气虚伏风，肺经郁热，食用异物诱发，治以益气祛风、清宣肺热。以黄芪桂枝五物汤加减。处方：炙黄芪15g，桂枝4g，白芍10g，甘草3g，地肤子10g（包煎），豨莶草10g，蒺藜10g，地龙6g，瓜蒌皮10g，黄芩10g，虎杖12g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱患儿近几个月不得食鱼虾。患儿服用上药后诸症消失，随访1个月未见复发。
　　按语：儿科临证肌肤麻木不仁相对较少，而皮疹、感觉异常者多见。本案例患儿因秉有异质，夙有伏风，又气虚营弱，营卫不和，卫外不固，感触异物，风邪乘虚而入，引动伏风，热郁肺经所致。诚如《医宗金鉴外科心法要诀》所云：“此证俗名鬼饭疙瘩。由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”风为百病之长，善行而数变，故患儿一旦感触异物，风团此起彼伏，瘙痒剧烈，且易反复发作。组方中以黄芪桂枝五物汤为基础加减，意在益气固表、调和营卫，加用地肤子、豨莶草、蒺藜、地龙以祛风止痒，瓜蒌皮、黄芩、虎杖相配清疏肺经郁热。诸药合用，标本兼治，而收良效。
　　3心悸
　　患儿，女，11岁，2013年11月2日初诊。主诉：胸闷，心慌5天。现病史：患儿5天前无明显诱因出现胸闷，心中悸动不安，不能自主，持续约半小时，每天发作2～3次，以下午多见，于当地医院查心电图、心脏彩超未见明显异常，近期患儿无外感，纳食可，二便调，夜寐尚可。患儿近期学习紧张，平素手足冰冷，时有头晕，易疲惫乏力，面色少华。咽红，舌苔薄白，脉弱。心肺听诊阴性。中医诊断：心悸，辨证为气虚营弱、胸阳失展，治以益气温阳、宽胸宁心，以黄芪桂枝五物汤加味。处方：炙黄芪20g，桂枝10g，白芍10g，生晒参10g，党参10g，茯苓10g，炙甘草10g，磁石20g（先煎），钩藤10g（后下），麦冬15g，五味子6g，枳实6g，生姜5片，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎服。二诊时心中悸动偶有发作，肢冷、神疲均明显改善，继续服用原方14剂后，心悸已平。
　　按语：《证治汇补惊悸怔忡》云：“惊悸者，忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”心悸之病多因体虚劳倦或外邪侵袭导致心失所养，心神不宁而发。心悸病机有虚实之分，虚者为气血阴阳不足，实者多有痰饮瘀火痹阻。因小儿脏腑清灵，其心悸总以虚证多见，或兼有实邪留伏，故治疗上应以补虚为主，虚实错杂者宜分清虚实之主次、缓急之不同，辨证施治。本案例患儿素体气虚营弱，胸阳不振，又因烦劳导致心血亏虚，心气不足，失于温养，心悸胸闷乃发。选用黄芪桂枝五物汤加味，方中炙黄芪、桂枝、白芍益气养营、温通心阳，加用生晒参、党参、茯苓、炙甘草以培补中州、化生气血，磁石、钩藤、麦冬、五味子宁心安神、除烦敛阴，佐以生姜助阳行气、大枣养血和营、枳实理气宽胸，诸药合用，胸阳得展，中焦得运，营气得通，故心悸乃除。
　　4发热
　　患儿，男，14岁，2017年2月25日初诊。主诉：反复发热4个月余。现病史：患儿自2016年10月起，无明显诱因出现发热，热峰为39。1（腋下），无流涕、喷嚏、咳嗽，当地医院诊断为病毒性感冒。静脉滴注“炎琥宁、病毒唑”等治疗1周后热渐退，予以出院。出院后患儿低热绵绵，分别于2016年12月中旬、2017年1月3日、2017年2月11日高热再作，腋下热峰达39，伴有头痛、咽痛、恶心、呕吐等症状。查血常规：白细胞计数：8。6109L，中性粒细胞百分比：47。3，淋巴细胞百分比：39。0，嗜酸性粒细胞百分比：6。9。甲状腺功能、血清疟原虫、类风湿因子、抗“O”、肝肾功能、结核感染T细胞检测、尿常规、粪常规等均未见异常。刻诊：患儿低热，乏力，偶有咳嗽，喉中有痰难咯出，无喷嚏、流涕，无揉鼻、揉眼，纳食不振，口臭，汗出较多，二便尚可，夜寐时易翻身。患儿近期输液时恶寒、惊惕，上午体温较高，热峰达39，下午较低，体温为37～38。咽红，扁桃体度肿大，舌苔薄白，唇干，下唇黏膜溃疡1处，心肺听诊阴性。西医诊断：功能性发热；中医诊断：发热，辨证为气虚营弱、食滞内热。治以益气养营、化滞清热，以黄芪桂枝五物汤加味。
　　处方：黄芪20g，桂枝5g，白芍10g，生晒参10g，茯苓10g，煅龙骨20g（先煎），煅牡蛎20g（先煎），银柴胡10g，黄连3g，黄芩10g，槟榔10g，焦山楂15g，焦神曲15g，炙甘草3g，生姜6片，大枣4枚。9剂，每日1剂，水煎服。建议患儿进一步作免疫学、X线胸片、血培养、尿培养、白细胞形态学等筛查，必要时作骨髓穿刺、脑脊液等检查。
　　2017年3月6日二诊：患儿上次就诊后返回当地医院继续住院，除骨髓穿刺、脑脊液未查外，其他筛查均正常，停用抗生素，2月28日静脉滴注丙种球蛋白5g。患儿自2月25日后体温渐降，自3月1日起，维持在37以下。现患儿无发热，近日唯觉乏力，腹部不适，肠鸣频频，咳嗽阵作，有痰咯吐不爽，无鼻塞流涕，偶见下肢皮疹瘙痒，出汗减少，恶寒消失，口臭减轻，胃纳增加，大便自调。咽红，舌苔薄白，扁桃体度肿大，心肺听诊阴性。患儿前症减轻，发热已平，治以前方增宣肺化痰之品再进，以巩固疗效。处方：黄芪20g，桂枝5g，白芍10g，生晒参10g，桑白皮10g，桔梗6g，远志6g，浙贝母6g，黄芩10g，虎杖12g，枳实6g，槟榔10g，焦山楂15g，焦神曲15g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎服。患儿服用上药后，发热未复，诸症皆平。
　　按语：发热是机体应对外邪或自身内环境紊乱所表现的一种反应，小儿脏腑娇嫩、形气未充，其长期发热病因病机不外乎虚实两端，而常以虚证或虚实夹杂证多见。如阴虚发热，因邪热留伏，耗伤津液，阴液亏虚，水不制火，以发热日久、潮热盗汗、五心烦热、夜热早凉等为特点，治以养阴清热为主。小儿长期发热中医诊治应谨守病机病证，辨证施治，切勿见热清热，妄用苦寒，因苦寒药易郁遏卫阳，耗伤正气，致使病情缠绵，发生他变。本案例患儿初诊时气虚营弱、营卫不和为虚，又有食滞内停、化为积热之实证，辨证为以虚为主、虚实夹杂之发热。治以益气养营，化滞清热。汪老师深谙李东垣《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论》“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之妙义，针对脾胃虚弱、气虚营弱所致发热，选用黄芪桂枝五物汤加味。方中黄芪、桂枝、白芍甘补温化，调和营卫，加用生晒参、茯苓、炙甘草等甘凉之品以增培补中州之力，再予银柴胡、黄连、黄芩清热，槟榔、焦山楂、焦神曲消食运脾，佐以煅龙骨、煅牡蛎宁心敛汗，生姜、大枣助中焦运化，共奏补虚泄实之功。患儿二诊时，诸症减轻，病已祛大半，说明方证相合，但仍需谨守病机，在应对患儿症状变化的基础上辨证施治，终获痊愈。
　　5结语
　　异病同治是张仲景辨证论治理论体系的重要内容，是中医基本的治疗法则之一，审查病因、谨守病机、辨准证候是其临床运用的关键。儿科临证时，不同疾病所表现的症状虽各有侧重，但病因、病机、证候常常有相通之处，故遣方用药多有相似。如儿童癫痫与多动症、抽动秽语综合征多与肝风、痰浊相关，治疗则以化痰祛浊、平肝熄风为基础。上述汪老师临证医案中，汗证、瘾疹、心悸、发热虽属四种不同的病证，但患儿均有神疲乏力或畏寒肢冷或面色少华等气虚营弱的表现，故以补气通阳、调和营卫的黄芪桂枝五物汤为基础方加减运用，辨证施治，均获得了良好的临床效果。
　　来源：中医杂志作者：陶嘉磊袁斌汪受传